Но Левенштейну также известно, что некоторая доля патернализма порой просто необходима, чтобы делать свою работу хорошо. «Конечно, истина и факты – не набор разноцветных мраморных шариков, которыми можно играть в разные игры, выбирая те, что по вкусу, и отказываясь от других, – считает он. – И все же некоторым пациентам целесообразно подавать правду продуманно и взвешенно».
Левенштейн мучительно размышлял. Он консультировался с другими врачами. Он говорил со своей женой и с дочерью г-на N. Он советовался с психиатром, который лечил г-на N от депрессии несколькими годами раньше. Наконец Левенштейн решил согласиться с просьбой г-жи N и озвучить ее мужу диагноз «сложная пневмония». Г-н N спокойно прожил еще полтора года. Потом он скончался – тихо и без мук[24].
Чтобы выполнить свою врачебную миссию должным образом, Левенштейну понадобилась мудрость – без нее он не сумел бы отдать предпочтение милосердию, а не правде. Но практической мудрости требуют не только драматические случаи, связанные с жизнью и смертью. Каждый раз, когда врач произносит диагноз, прогноз или назначает пациенту лечение, он должен решить, что, когда и как сказать. Он должен знать, насколько его пациент способен понять сказанное и как подать ему правду, не разрушая надежду и настрой, столь важные даже при паллиативной помощи[25].
Такие решения являются частью повседневной работы медика. Но поиск компромисса, баланса между правдой и милосердием, честностью и добротой – это и часть нашей повседневной жизни. И об этом нам напомнила история Мириам.
Ее 90-летняя мать, ныне покойная, страдала болезнью Альцгеймера, проявляющейся в расстройстве памяти. Она жила неподалеку от дочери, в доме престарелых, одна, потому что несколькими годами ранее потеряла мужа, с которым прожила 60 лет. После его смерти мать Мириам буквально не находила себе места, но оправилась на удивление быстро – если учесть, что с мужем при его жизни она была практически неразлучна.
Причина того, что мать так скоро успокоилась, стала ясна Мириам, как только она услышала от матери, что отец не умер. Что он куда-то уехал. Или заболел. Или – даже – ушел к другой женщине. (Истории менялись день ото дня.) Иногда Мириам приезжала к матери в дом престарелых, и та говорила: «Папа только что был здесь, вы совершенно случайно разминулись».
Мириам – убежденный правдолюб. Она всегда говорит правду, потому что «так правильно» и потому что лгать – значит проявлять неуважение. Поэтому при каждом визите она мягко и осторожно напоминала матери, что отец умер, описывала похороны и перечисляла, кто из членов семьи на них присутствовал. Матери это не приносило ничего, кроме тревожного возбуждения. «Но, мама, зачем я буду лгать тебе? – убеждала Мириам. – Да еще когда речь идет о таких вещах. Ты же знаешь, я никогда не вру». «Милая, – отвечала мать, – я знаю, что ты не врешь. Ты просто очень сильно заблуждаешься».
Наконец однажды Мириам проглотила комок в горле и, заручившись поддержкой персонала дома престарелых, начала импровизировать, подыгрывать матери – не всегда, но в большинстве случаев. При каждом визите ей приходилось определять, в каком именно мире живет сейчас мать, и соответственно играть свою роль. Это было нелегко – очередной визит приносил очередные сюрпризы. Но мать Мириам стала намного счастливее.
Найти баланс между состраданием и отстраненностью
Эмпатия – вот черта характера, которую мы ценим в себе и наших друзьях, в коллегах и обслуживающих нас профессионалах. Мы неоднократно убеждались, что способность испытывать эмпатию занимает центральное место в практической мудрости: до тех пор пока человек не в состоянии понять, что думают и чувствуют другие люди, ему трудно решить, как следует поступить. Но эмпатия имеет и обратную сторону: чрезмерное сопереживание, постоянное рассматривание вещей с другой точки зрения может помешать нашему собственному суждению и парализовать выбор.
Эдмунд Пеллегрино – ученый и председатель американского Президентского Совета по биоэтике в 2001–2009 годах – объясняет это так: «Врач, излишне тесно идентифицирующий себя с пациентом, слишком сопереживающий ему, теряет объективность, необходимую для оценки того, что происходит и что следует делать. Чрезмерное сострадание мешает и может вылиться в отсутствие нужных действий»[26].
Рассмотрим пример Брэда, молодого профессора литературы и любителя пробежек, у которого нашли рак кости в области коленного сустава. Лечащий врач успел довольно хорошо узнать Брэда и испытывал к нему приязнь. Брэд был одним из его любимых пациентов, и врач всеми доступными средствами стремился избавить его от дискомфорта. Дело в том, что обычно рак в области коленного сустава требует ампутации, но уже появился препарат, способствующий уменьшению опухоли. Применение препарата давало шанс заменить ампутацию хирургическим иссечением. Проблема заключалась в том, что препарат являлся чрезвычайно токсичным и имел очень неприятные, изнуряющие побочные эффекты. Некоторые из них были настолько серьезными, что требовали постоянного мониторинга. В результате Брэд выглядел сильно измученным – ему не хватало сил подняться с кровати, и он не мог есть, потому что его постоянно тошнило.
К концу третьего цикла приема препарата у Брэда начался жар. Доктор осмотрел его, но не сумел найти источник инфекции. В тот же день у Брэда развился септический шок. Источником оказался абсцесс в левой ягодице. Позже врач объяснил, каким образом он это упустил: осматривая своего любимого пациента, измученного болезнью и токсичным препаратом, он жалел его и не переворачивал, чтобы проверить пролежни. Врач проявил избыток сострадания, но отстраненности ему явно не хватило[27].
Найти компромисс между состраданием и отстраненностью. Сбалансировать кажущиеся противоположности. Уравновесить чаши весов, на одной из которых сочувствие и сопереживание, на другой – хладнокровие и объективность. Именно способность определить «золотую середину» занимает центральное место в практической мудрости.
Профессор Йельского университета Энтони Кронман предложил прекрасную метафору: он сравнил способность одновременно оценивать ситуацию с двух разных точек зрения с рассматриванием предметов через бифокальные очки. Одна «линза» видит ситуацию с близкого расстояния, изнутри, глазами и сердцем другого человека; вторая наблюдает со стороны, глазами человека разумного, рассматривает с точки зрения закона, медицинских показаний или иных факторов.
«Любой, кто носил бифокальные очки, знает: чтобы научиться плавно переключаться с одной линзы на другую, а тем более объединять их в едином поле зрения, нужно время, – говорит Кронман. – То же самое можно сказать и о размышлениях. Нелегко быть сострадательным; зачастую не менее трудно сохранять отстраненность. Но труднее всего объединить обе позиции. Сострадание и отстраненность тянут нас в разные стороны, и мы не всегда в состоянии „смотреть сквозь две линзы“, не у каждого это получается»[28].
Любая деятельность требует умения находить в конкретных взаимодействиях баланс между эмпатией и отстраненностью. Способность уравновешивать две эти противоположности – основа практической мудрости.
Мудрость как импровизация
Как пожарные, которые тушат лесной пожар, принимают решение в ситуации, угрожающей их жизни? Например, когда огонь быстро распространяется и может окружить их? Направление ветра то и дело меняется, воздух раскален, решения надо принимать мгновенно…
Психолог Карл Вейк обнаружил, что опытные пожарные обычно придерживаются четырех простых, проверенных временем правил выживания:
1. Если есть время, создай встречный пал (встречный огонь).
2. Дойди до возвышенности, где горючего материала меньше, есть выходы скальных пород и сланцев, а направление ветра обычно неустойчивое.
3. Пытайся тушить огонь, объединяя выгоревшие участки.
4. Не позволяй огню захватить участок, с которого он будет угрожать тебе: опасным становится участок, где пламя интенсивное и быстро распространяется[29].
Однако начиная с середины 1950-х годов этот краткий перечень постепенно уступает место более длинному и подробному. Сегодняшний вариант, в котором почти полсотни пунктов, определяет, что следует делать для выживания в разных конкретных обстоятельствах (например, при пожаре на границе леса и города).
Вейк считает, что появление столь подробных перечней стало фактором, повлиявшим на снижение уровня безопасности пожарных. Исходный краткий список был общим руководством. Запомнить четыре правила было несложно, и пожарные знали, что их следует применять, интерпретировать, изменять и дополнять с учетом обстоятельств. Они знали также: практический опыт подскажет им, что именно следует изменить и дополнить. Пожарные были открыты для обучения. Сама краткость списка давала им неявное разрешение – и даже поощряла – импровизировать в условиях возникновения неожиданных обстоятельств.
