Основой лечения гипертонии сегодня является именно комбинированная терапия. 2/3 гипертоников во всем мире принимают три препарата. Да и вы, которые принимаете лишь одну таблетку, спросите врача о составе. Высока доля вероятности, что это комбинированный препарат, когда в одной таблетке содержится два и более лекарств! Особенно, если в названии присутствует приставка «Ко» – или «Плюс». Кроме усиления гипотензивного эффекта, сочетание препаратов разных групп нивелирует побочные действия друг друга: почти все они задерживают жидкость, поэтому так популярна комбинация с мочегонными. Препараты, расширяющие сосуды, часто сопровождаются учащением пульса, что корригируется одновременным приемом бета-блокаторов и так далее.
Когда принимать? Современные исследования привели врачей к выводу: по крайней мере, один гипотензивный препарат необходимо принимать на ночь. Помните, что именно отсутствие ночного снижения АД – плохой прогностический признак? (см. выше). При этом слишком выраженное снижение АД ночью может вызвать «качели»: подскок утром, в таких случаях ночной прием лучше сдвинуть на ранний вечер. Вообще такая модель поведения АД с его подскоком ранним утром характерна для режима приема лекарств один раз с утра и прогностически довольно неблагоприятна. Именно поэтому применяются в основном «долгоиграющие» препараты, хотя многих из них на сутки не хватает! Один из вариантов борьбы с этим – делить дозу такого препарата на две части и принимать каждые 12 часов. Почему изначально так не делают? Потому что давно посчитано: если препарат надо принимать 3 раза в день, его регулярно принимает лишь 30 % пациентов, если 2 раза, то половина. Вот такие мы пациенты! И тут важнее получить адекватную дозу, не до изысков!
Самое главное в лечении артериальной гипертонии – понять, ПОВЕРИТЬ, наконец, что лечение должно быть НЕПРЕРЫВНЫМ! В лечении гипертонии никакие «курсы» невозможны! Это как костыли безногому – он же не может неделю ими пользоваться, а неделю – нет! Гипертоники в абсолютно такой же ситуации! Не поможет «полежать в больнице, покапаться»! Гипертония вообще планово в стационарах не должна лечиться, туда поступают только с обострением болезни в результате небрежности в амбулаторном лечении!
Глава 3. Атеросклероз – ржавчина жизни
1. Боль в груди. Стенокардия?
Много чего расположено в нашей грудной клетке, много чего там может болеть помимо сердца. Это и собственно сама грудная клетка с ее мышцами, ребрами, межреберными нервами и связками, пищевод, бронхи, плевра, перикард, легкие, органы, прилегающие к диафрагме со стороны брюшной полости… Но только сердечную боль – стенокардию – когда-то охарактеризовали всего двумя словами: «боль-смерть»!
Любой приступ стенокардии потенциально опасен. Врач здесь не имеет права ошибиться. Поэтому он любую боль в области грудной клетки должен рассматривать как сердечную, пока не будет доказано обратное! Конечно, клиника стенокардии достаточно отличается от боли не сердечного происхождения (мы, врачи, называем ее «нетипичной», имея ввиду отличие ее от классической грудной жабы. Грудная жаба – сегодня этот термин, обозначающий стенокардию, уже не употребляется и встречается только в художественной литературе. И происходит не от «жабы», а от «жабо» – кружевной воротник на камзоле. Типичные боли локализованы как раз под ним! Интересно, кстати, проследить происхождение современного сленга «жаба давит!».
Типичные стенокардитические боли – это чувство сдавливания, жжения за грудиной, отдающие в левое плечо, руку или челюсть, обычно возникающие при физической нагрузке (быстро пошел – грудь заложило, пару минут постоял – отпустило), сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, тошнотой и, возможно, холодным потом. Кратковременные – несколько минут. Если боль длится более получаса – это или уже инфаркт, или боль внесердечного происхождения. Прием нитроглицерина обычно оказывает быстрый (через 2–5 минут) эффект. Болей за грудиной может и не быть, может просто ломить левое плечо или вообще по причудам иннервации маскироваться под зубную боль! Иногда больных со стенокардией привозят с диагнозом «острый живот»: сильная боль в животе, тошнота, рвота… Кстати, первое описание клиники острого инфаркта миокарда, данные русскими докторами Образцовым и Стражеско, было именно таким!
Иногда обходится и вовсе без боли: кратковременное чувство нехватки воздуха («перехватило дыхание») может быть эквивалентом настоящей стенокардии. Однако ишемия сердца может и вообще никак не проявляться. Такая «немая» ишемия проявляется при непрерывном ЭКГ-мониторировании в течение суток либо во время нагрузочного теста (болей нет, а сегменты на ЭКГ поползли вниз!). Вы думаете, стенокардия и ее эквиваленты – это наиболее частые проявления ишемической болезни сердца? Нет, наиболее частое проявление – именно «немая» ишемия! Больной вообще ничего не чувствует и считает себя либо вообще здоровым, либо уже излеченным человеком, но на самом деле ишемия сердце «грызет», но не преодолевает болевой порог, не включает защитную «тревожную кнопку» в виде стенокардической боли.
Стенокардию раньше называли грудной жабой. Но не от слова «жаба», которая иной раз нас душит. А от слова «жабо», кружевного воротника, под которым и локализуется боль.
Исследования, начатые в 80-х годах, показывают, что среди больных ишемической болезнью сердца, которые вроде успешно лечатся и не испытывают более стенокардии, 25–45 % имеют эпизоды «немой» ишемии при Холтеровском мониторировании или нагрузочном тесте! Вы, которые курите, с большим животом и высоким давлением и холестерином, вы уверены, что «чаша сия» вас миновала и вы еще здоровы? «Немая» ишемия так и называется, что до поры никак не проявляется. Каждый 10-й человек с набором факторов риска имеет на ЭКГ-мониторировании эпизоды «немой» ишемии, не подозревая, что он уже болен очень серьезной болезнью! Наличие немой ишемии – плохой прогностический признак, такие пациенты должны получать активную и адекватную терапию.
Но вернемся к болям в грудной клетке. Мы говорили о типичной стенокардии, но основная масса болей в области грудной клетки не такая. Это длительные (часами!) ноющие или колющие боли в левой половине грудной клетки (а сердце-то посередине!), никуда не отдают, без одышки, усиливаются при перемене положения тела, кашле, глубоком вдохе! Возникают в покое или, по крайней мере, без четкой связи с физической нагрузкой. Обычно больной может показать пальцем на место, где болит, и вообще – там боль – это боль («как иглой пронзила!»). При стенокардии – это, скорее, менее локализованное, постепенно нарастающее чувство сдавления, ломоты, дискомфорта, жжения. И пальцем «сердечник» никогда не укажет, где болит, в ответ прижмет всю ладонь к груди. У людей с изжогой необходимо спрашивать: есть ли связь возникновения изжоги с физической нагрузкой – стенокардия может маскироваться и так! Нитроглицерин при нетипичных болях не помогает или «помогает» через полчаса – час, то есть уже за пределами его потенциального действия, просто боль проходит сама, но пациент приписывает это действию нитроглицерина. Как правило, за такими нетипичными болями стоит абсолютно безопасная межреберная невралгия, грыжа диска или фибромиалгия. Следующее по частоте состояние – рефлюкс: заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Собственно, такие боли и обуславливают материальное благополучие кардиологов, приводя к ним встревоженных пациентов! Но есть и грозные заболевания, которые по своим последствиям не уступят и ишемической болезни сердца! Это тромбоэмболия в легочную артерию, расслоение аневризмы грудного отдела аорты, миокардит, пневмоторакс – спонтанный разрыв легкого, воздух прорывается в плевральную полость и поджимает, сдавливает легкие. Встречается чаще у молодых курильщиков.
Вообще, нетипичность боли в грудной клетке не должна расхолаживать! Часто за такими болями может скрываться истинная стенокардия. Особенно, когда имеешь дело с женщинами. У них менее четкая связь между возникновением болей и физической нагрузкой, там чаще провоцирующими факторами являются стресс, перемены настроения, описания болей перемешиваются с параллельными проявлениями костно-мышечных проблем. Вообще, и сами женщины, и врачи недооценивают угрозу развития у них ишемической болезни сердца. Много лет назад в Институте кардиологии в Петроверигском переулке в Москве, там, где сегодня стоит памятник моему деду, в отделении ишемической болезни сердца вообще не было женских коек! Сегодня сердечно-сосудистые болезни являются ведущей причиной смерти и женщин тоже, однако опросы и исследования показывают, что и диагностика, и лечение часто запаздывают по сравнению с мужчинами. Последний съезд кардиологов в Париже в 2014 как раз акцентировал на этом внимание.
