Следует отметить, что в последние годы оживление интереса исследователей к изучению терапевтического прогноза у больных эпилепсией благодаря более широкому внедрению современных медикаментозных методов лечения в развивающихся странах, где заболеваемость ею в два-три раза выше, чем в развитых, связывается с распространенностью паразитирующих инфекций. В развивающихся странах эпилепсия по-прежнему рассматривается как тяжелое заболевание наряду с лепрой и психическими болезнями (N. E. Bharucha и соавт., 1997). Следует, однако, признать, что, как и прежде, речь при этом главным образом идет о медикаментозном лечении пароксизмальных и поведенческих расстройств и о резистентной эпилепсии – основной теме 22-го Международного конгресса по эпилепсии. По различным данным, резистентная эпилепсия составляет в настоящее время от 30 до 40 % всех случаев болезни.
Влияние клинических особенностей эпилептических психозов на клинический и трудовой прогноз рассматривалось нами не только с учетом типа и стадии эпилептической болезни, но также стереотипа развития продуктивных и негативных психопатологических расстройств.
Расположение глав в настоящей работе подчинено необходимости последовательного описания развития основных форм психических расстройств от более простых к более сложным. Это позволило сократить число повторений при формулировании критериев клинического и трудового прогноза.
Прежде всего обращалось внимание на изучение особенностей структуры и динамики психических расстройств с учетом динамики заболевания в целом.
Общее число учтенных нами случаев эпилептической болезни составило 961 (478 – мужчин, 483 – женщин).
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе осуществлялась углубленная клиническая разработка 450 случаев эпилепсии (234 мужчины, 216 женщин), протекающей с проявлениями психоза. На втором – верификация полученных данных на другой популяции 511 взрослых больных эпилепсией с психическими расстройствами (244 мужчины, 267 женщин), проживавших на одной административной территории и наблюдавшихся в одном психоневрологическом диспансере.
В первой когорте пациентов 5 из 450 являлись инвалидами первой группы, 146 – второй группы, 83 – третьей группы, 216 были трудоспособны. Обследование 129 из них было проведено в психиатрическом отделении Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов в период с 1971 года по 1979 год. В том числе в стационаре было обследовано 96, амбулаторно – 33 пациента. Остальные случаи заболевания (321) в те же годы были проанализированы по материалам обследования больных, содержащимся в актах врачебно-трудовой экспертизы и картах диспансерного наблюдения.
Критерием отбора случаев заболевания для специального исследования структуры и динамики психических расстройств служило наличие у пациентов наряду с эпилептическими припадками и изменениями личности по так называемому эпилептическому типу каких-либо проявлений психоза, хотя бы однажды отмеченных у них в течение болезни.
Основной метод исследования – клинико-катамнестический. В каждом случае анализировалось развитие болезни в целом. При этом прослеживались индивидуальные особенности адаптации пациентов в быту и в сфере обычного производства. Анализировались дневники наблюдений за больными в период их работы в условиях лечебно-производственных мастерских и специального цеха.
Срок катамнеза колебался в широких пределах: от 1 года до 42 лет (13,3+/-0,6). Во всех случаях тщательно анализировались архивные документальные данные стационарного и амбулаторного наблюдения больных. Для уточнения патопсихологических критериев диагностики эпилептической деменции было проведено экспериментально-психологическое исследование 200 больных (135 мужчин, 65 женщин).
Материалы исследования, значимые для суждения о клиническом и трудовом прогнозе, были оценены статистически с применением критерия Стьюдента и ассоциативного коэффициента Юла.
Полученные данные свидетельствуют о разнообразии рода занятий у обследованных больных. Многие из них, несмотря на выраженность наблюдавшихся у них психопатологических расстройств, на протяжении длительного периода удерживались на обычном производстве. Вместе с тем значительная часть больных (45,1 %) впервые были признаны инвалидами в возрасте до 35 лет.
Среди причин инвалидности «инвалидность с детства» составила лишь 16,7 %. Уже в период болезни часть пациентов смогли получить общее и профессиональное образование, приобретали необходимый для пенсионного обеспечения стаж работы и до наступления инвалидности выполняли квалифицированный труд.
Полученные нами данные об отсутствии при эпилепсии значительных различий между мужчинами и женщинами по уровню образования нашли подтверждение в докладе, представленном S. Kochen и соавт. (1997) на основании изучения популяции из 1950 пациентов.
Для уточнения роли возрастного фактора в развитии заболевания и его значения для прогноза нами обследовались больные разных возрастных групп. Особое внимание при этом обращалось на лиц так называемого трудоспособного возраста (до 55 лет у женщин, до 60 лет у мужчин), общее число которых составило 434. Именно в этом возрасте наиболее часто приходилось решать вопросы о трудоспособности больных и их рациональном трудовом устройстве.
В период обследования не работали 109 пациентов, были заняты трудом в лечебно-производственных мастерских – 33, работали в условиях специального цеха – 29, в условиях обычного производства – 279.
Распределение в населении установленных на первом этапе исследования детерминант прогноза было изучено на втором этапе исследования.
В соответствующей когорте из 511 больных, составлявших всю совокупность больных эпилепсией, наблюдавшихся участковыми психиатрами одного психоневрологического диспансера, психотические расстройства в период обследования или ретроспективно отмечались у 329. На период обследования у 53 из них была установлена инвалидность 1, у 121 – 2, у 63 – 3 группы, 88 больных были трудоспособны и 4 являлись пенсионерами по возрасту.
Следует отметить, что в разных странах были проведены эпидемиологические исследования на больших невыборочных популяциях больных эпилепсией. Хотя не все из них имеют прямое отношение к теме нашего исследования, все же представляет интерес проследить использованные в них методы анализа закономерностей развития эпилептической болезни в целом.
Анализ случаев эпилепсии у 1011 детей, поступивших в 1995 году в амбулаторию детской неврологии в Кейптауне, показал наличие у 35 % из них психических расстройств «значительной степени» (P. M. Leary и соавт., 1997). Среди 945 детей с эпилепсией, отобранных из общей популяции детей в Таллинне, 18,1 % обнаружили задержку психического развития (V. Sander и соавт., 1997). По данным ретроспективного исследования, проведенного в Германии и основанного на «хорошо документированных историях болезни» 469 амбулаторных пациентов-детей и подростков, свободных от припадков на протяжении 3 лет, «когнитивный дефицит» отмечен в 50 % случаев заболевания (Н. Mayer и соавт., 1997). В популяции из 2152 взрослых амбулаторных пациентов с эпилепсией в Италии резистентность к терапии положительно коррелировала с задержкой психического развития (A. Quattrini и соавт., 1997). Из 7865 взрослых пациентов, поступивших в одном из городов в Англии на стационарное лечение по острым показаниям с диагнозом эпилепсия за период с февраля 1991 г. по май 1994 г., 10,7 % составляли госпитализированные в психиатрический стационар (С. J. Currie и соавт., 1997).
По данным проведенного в Японии исследования (M. Masato и соавт., 2000), среди 128 пациентов с эпилептическими психозами преобладали шизофреноподобные расстройства параноидного типа, бредовые расстройства и острые транзиторные психотическее расстройства. Галлюцинозы и кататонические расстройства отмечались относительно редко. Единственный эпизод, возвратные эпизоды или хроническое течение наблюдались почти с одинаковой частотой.
Приведенные факты убеждают нас в крупномасштабности проблемы психических расстройств при эпилепсии. Что же касается выявления по данным популяционных исследований собственно критериев прогноза при эпилептической болезни, то отмечаемая в литературе сложность осуществления этой работы прежде всего обусловлена, на наш взгляд, противоречивостью и нечеткостью в прогностическом отношении выделенных в International League Aqainst Epilepsy Classifi cation 1989 года вариантов развития эпилептических синдромов, характеризующих скорее формы течения болезни, нежели типы ее прогредиентности.
Парциальные припадки как условный критерий благоприятного течения болезни во взрослой популяции больных эпилепсией, по данным В. Conde и соавт. (1997), составляют 58,9 %, а по данным V. Sander и соавт. (1997) – 55,1 % от общей совокупности типов припадков. В детской популяции больных эпилепсией установлено 50 % синдромов «с определенной локализацией» (М. Endziniene и соавт., 1997). Отмечается, однако, что и при так называемой благоприятной парциальной эпилепсии детского возраста «когнитивный дефицит» имеет место в 30 % случаев (Н. Mayer и соавт., 1997).
