4. Решение проблем общественного здоровья требует междисциплинарных и многоуровневых исследований и интервенций. Психолог Дж. Эпворт выделяет следующие уровни применения психологии здоровья: индивидуальный; внутригрупповых и межгрупповых связей и отношений; макросоциальный; экологический [176]. Сторонники междисциплинарного подхода утверждают: многие проблемы психологии здоровья связаны с тем, что ее основные теории являются производными от общепсихологических концепций. В результате они имеют минимальную экологическую и научную валидность [174]. Психологи должны более активно сотрудничать с социологами, врачами-валеологами, политологами, экономистами.
5. Психология общественного здоровья нуждается в особой теории, основанной на принципах системного подхода. До сих пор в сфере общественного здоровья использовались психолого-педагогические теории, релевантные для повышения уровня грамотности в области психологического здоровья, в которых в качестве аксиомы принимается допущение, что это будет обязательно способствовать профилактическому поведению. В сфере общественного здоровья с неменьшим успехом могут применяться концепции социальных репрезентаций, социальной поддержки, социального влияния, коллективной самоэффективности, когнитивно-феноменологическая теория стресса, модель уязвимости к стрессу и др.
При этом психологические факторы должны рассматриваться не изолированно, а в связи с социальными и биологическими условиями. Построение модели такого взаимодействия является основной методологической проблемой для современных наук о здоровье. Например, Ф. Корниш отмечает, что не все модели описывают взаимосвязь различных факторов здоровья. В качестве базовой для построения модели здоровья Ф. Корниш предлагает экологическую модель У. Бронфенбреннера, которая предложена им для описания развития иерархических подсистем:
– микросистемы, влияющие на ребенка (семью);
– мезосистемы – сфера проживания, совокупность микросистем;
– экзосистемы – крупные социальные организации;
– макросистемы.
Свойства микросистем формируются макросистемными факторами. Это означает, что социальное не надстраивается над индивидуальным или биологическим, а присутствует на всех уровнях системы. Таким образом, социальный контекст не является статичной характеристикой – его можно обнаружить лишь посредством наблюдения за реальной деятельностью. Например, способы заботы о здоровье в семье определяются социоэкономическим статусом и культурными традициями [143].
Обобщая сказанное выше, можно определить проблемное поле психологии общественного здоровья:
• культурные и социально обусловленные представления о здоровье и болезни, психологические закономерности их формирования, трансляции и проявления на индивидуальном, групповом и институциональном уровне;
• психологические факторы, определяющие типичные для социальных групп паттерны поведения в сфере здоровья;
• психологическая оценка обоснованности и эффективности профилактических программ, работы системы здравоохранения, социальной политики.
Глава 3. Социальные факторы здоровья
Понимание социальных условий жизни как факторов влияния на здоровье было присуще уже мыслителям периода раннего капитализма. Производство носило экстенсивный[5] характер, и залогом его успешного развития являлось поддержание нужной численности фабричных рабочих. Как отмечает Т.С. Сорокина, высокая смертность среди данной категории населения способствовала повышению интереса к установлению характера взаимосвязи внешних факторов и заболеваемости.
В XVII в. важные наблюдения сделали английский предприниматель Дж. Граунт и врач У. Петти. Дж. Граунт на основе анализа таблиц смертности показал связь их показателей с полом человека, его возрастом и образом жизни. У. Петти обнаружил, что численность населения и качество здоровья связаны с численностью врачей и приютов [93]. Бедность стала рассматриваться как важнейшая причина болезней и преждевременной смерти.
Развитие социальной гигиены, социологии медицины, демографии, а впоследствии и психологии общественного здоровья позволило выделить помимо экономического благополучия другие социальные факторы здоровья: справедливость распределения ресурсов в обществе, культурные нормы и ценности, социальные практики ухода за телом, урбанизацию.
3.1. Социальное неравенство и здоровье человека
В 2003 г. предполагаемая продолжительность жизни девочек из Японии составляла 85 лет, а девочек из Сьерра-Леоне – 36 лет (средняя продолжительность жизни в Англии XVII в.) [59]
Первые научные исследования взаимосвязи общественного положения и соматического благополучия индивида проводились в рамках социальной гигиены. Социальные гигиенисты, опирающиеся на идеи марксизма, полагали, что эксплуатация является главным фактором возникновения заболеваний среди рабочего класса [89]. С момента публикации первых работ прошло более ста лет, но проблема социального неравенства в сфере здоровья все еще остается актуальной. Исследователи отмечают, что разрыв между богатыми и бедными (как странами, так и индивидами) в последние годы лишь увеличивается, а значит, он будет и дальше приводить к усилению неравенства в показателях здоровья [225].
Для определения социально-экономического положения человека используются три показателя:
• уровень доходов;
• профессиональный статус;
• уровень образования.
На основании этих показателей можно выделить несколько социальных классов: низший включает людей, занятых неквалифицированным трудом, к высшему относятся руководители промышленных предприятий, крупные торговцы. Отдельно выделяются группы сверхбогатых (в том числе звезд кино, эстрады) и сверхбедных – бездомных. Выделенные таким образом группы населения имеют сходство образа и условий жизни, культуры, факторов поведения [34].
Направленность изменения здоровья в связи с изменением социального статуса получила название «социальный градиент» [59]. Эффект этого градиента выражается в следующем:
• с повышением социального класса уменьшается смертность;
• увеличивается ожидаемая продолжительность жизни;
• снижается детская смертность;
• снижается число психических расстройств;
• повышается самооценка здоровья.
В 2005 г. ЮНИСЕФ опубликовал данные о том, что средняя ожидаемая продолжительность жизни жителя Земли увеличилась с 56 до 63 лет, однако в восемнадцати странах Африки она снизилась по сравнению с 1970 г. [59]
Тем не менее распространение некоторых заболеваний не связано с социальным градиентом (например, заболевание раком молочной железы); появление других, напротив, связано с ним (рак легких). Если шизофрении в большей степени подвержены люди с более низким социальным статусом, то в группах бездомных и сверхбогатых отмечается наибольшая степень выраженности девиантного поведения [34]. Важно не только то, какой социальный статус имеется у индивида в данный момент, но и каков был его статус в детстве [224].
Рассмотрим некоторые эмпирические данные о взаимосвязи социального неравенства и здоровья более подробно. В 1842 г. Р. Хэдвик опубликовал «Доклад о санитарных условиях работающего населения Великобритании». Оказалось, что средняя продолжительность жизни в различных социальных группах распределяется следующим образом: ««джентльмены» и лица академических профессий и их семьи… 45 лет; торговцы и их семьи… 26 лет; ремесленники, обслуга, рабочие и их семьи… 16 лет» [113]. В Российской империи подобные исследования проводили С.А. Новосельский (данные 1902–1912 гг.), М.А. Берлиненбау. Как оказалось, самая высокая смертность от инфекционных болезней, болезней органов дыхания, несчастных случаев наблюдается в наиболее бедных группах населения (в 3–4 раза выше остальных). По данным А.В. Молькова, советского врача-гигиениста, средний рост детей, принадлежащих к правящим классам, в эти годы превышал средний рост детей из семей фабричных рабочих и крестьян [59].
За сто с лишним лет зависимость здоровья от социального статуса кардинально не изменилась. Например, проведенное в Великобритании в 1980 гг. исследование состояния здоровья работающих мужчин, относящихся к различным профессиональным группам (так называемое Уайтхолл-исследование – Whitehall study), подтвердило наличие социального градиента. В исследовании выделялись четыре профессиональные статусные группы: руководители учреждений; профессионалы с высшим образованием и менеджеры среднего уровня; офисные служащие; курьеры и неквалифицированные исполнители. Выборку составили представители одного этноса, имеющие гарантированную занятость и нанятые на работу муниципалитетом. Оказалось, что в каждой более низкой статусной группе обнаруживался более высокий риск болезни и смерти, чем в предыдущей. Социальный градиент остался неизменным и при учете биологических и поведенческих факторов риска [59]. Аналогичные данные были получены и в других странах.
