Читаем без скачивания Терапевтическая стоматология. Учебник - Евгений Боровский

Осложнения. Боль при открывании рта, парестезия губы.

Лечение осложнений. Трихопол по 0,25 3 раза в день, в течение 7 дней, флюктуаризация и лазеротерапия 6–8 сеансов, антисептические полоскания.

Пластика десны при рецессии (латерально перемещенный лоскут). Если около одного из зубов имеется карман или значительное обнажение шейки зуба, то дефект следует закрыть смешенным лоскутом, выкроенным у соседнего зуба. Под инфильтрационной анестезией V-образным разрезом удаляется стенка кармана. Если пародонтального кармана нет, но имеются рецессия десны и обнажение корня, то разрез делают по краю дефекта с обнажением кости на 1–2 мм. Далее у соседнего зуба производят вертикальный разрез параллельно V-образному разрезу. Выкраивают слизисто-поднадкостничный лоскут между двумя разрезами. При наличии ПК производят его кюретаж. Затем лоскут перемещают на дефект и закрепляют швами. Обнаженный участок кости в области послабляющего разреза заживает вторичным натяжением. Несмотря на обработку обнаженного корня скалером, применение гидрокси-апатитсодержащих препаратов (колапол, остим-100), лоскут к корню зуба надолго не прирастает.

Гингивотомия. Производят рассечение десны с последующим открытым кюретажем. Показаниями к гингивотомии являются наличие глубокого узкого одно- или двустороннего кармана, одиночных пародонтальных абсцессов.

Техника операции. После анестезии вертикальным разрезом латерально проекции пародонтального кармана в пределах здоровых тканей отсепаровывают треугольный лоскут, в результате чего получается свободный доступ к костному карману. Далее производят открытый кюретаж, лоскут укладывают на место и на вертикальный разрез накладывают швы. Заживление происходит на костном основании, и дефект края десны не образуется. Одновременно обрабатывают карманы в области не более чем 1–3 зубов. Недостатками гингивотомии являются недостаточный обзор операционного поля, относительная ограниченность показаний к ее применению. При единичных узких глубоких карманах, особенно при наличии 3 стенок метод дает хорошие результаты. В костный карман целесообразно ввести остеостимулирующие препараты колапол или остим-100.

Лоскутные операции. Используются для ликвидации пародонтального кармана, восстановления утраченной опорной ткани, т. е. формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости.

Пародонтальные лоскуты делятся на полные и расщепленные. Полный лоскут состоит из эпителия, соединительной ткани и надкостницы, расщепленный — из эпителия и соединительной ткани. Существует 2 вида лоскутов: простой, накладываемый в конце операции на свое операционное поле, и позиционный, который в конце операции перемещают на новый участок.

Примером вмешательства, когда используют простой лоскут, является радикальная операция Видмана — Неймана — Цешинского (ВНЦ). Однако в настоящее время оригинальная операция ВНЦ не проводится (в пародонтальной хирургии насчитывается уже несколько десятков модификаций этой операции зарубежных и отечественных авторов), поскольку в последние годы сложились новые принципы пародонтальной хирургии, а именно:

разрезы делают, отступая от края десны 1–1,5 мм (косой разрез), при котором скальпель держат под углом 30–45° к поверхности десны. Разрез идет от края десны вглубь до альвеолярного отростка, при этом часть кармана, обращенная в сторону зуба, удаляется; отказ от нивелировки кости (не применяются боры, фрезы); бережное отношение к надкостнице (излишне не отсепаровывать и не иссекать — В.Е.Крекшина); использование трансплантатов: аутотрансплантаты (аутогенный костный мозг подвздошной кости), аллотрансплантаты (сухой замороженный костный имплантат, сухой деминерализованный лиофилизированный костный имплантат); аллопластические материалы (трикальцийфосфат, гидроксиапатит с коллагеном).

Операция апикального перемещения лоскута производится под местной анестезией, главным образом в области фронтальных зубов, включая малые коренные. После косого горизонтального разреза по краю десны до кости выполняют еще 2 вертикальных разреза в области клыков или малых коренных зубов, образуя слизисто-надкостничный лоскут. Таким образом, внутренняя поверхность лоскута представляет собой раневую поверхность. Отделенный косым разрезом маргинальный край десны удаляют. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают на глубину поражения и проводят обработку костных карманов, делают необходимые костные коррекции, удаляя также некротизированный цемент и оставшуюся грануляционную ткань. Лоскут фиксируют межзубными швами несколько апикально от его первоначальной позиции на уровне альвеолярного края, накладывают десневую повязку. Швы снимают через неделю. Преимущество данной операции состоит в ликвидации пародонтального кармана, обеспечении плотного прилегания эпителия в шейке зуба, углублении преддверия за счет апикального смешения лоскута. Недостатки: обнажение шеек зубов.

Радикальная гингивоостеопластика по Киселеву проводится при генерализованном пародонтите с глубиной кармана до 8 мм. Противопоказаниями в ней являются тяжелая степень процесса, значительная ретракция десны, наличие значительного очага резорбции в области бифуркации.

Техника операции. После анестезии производят вертикальные разрезы в области клыков либо малых коренных зубов, а также между 7-м и 8-м зубами. Вертикальные разрезы делают на глубину костных карманов. Десневые сосочки рассекают по вершинам и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, производят деэпителизацию лоскута острой фрезой. Остеопластику выполняют лиофилизированной костной мукой, которую после кюретажа и гемостаза вводят в костные карманы и тщательно уплотняют ватным тампоном. Сначала сшивают края вертикальных разрезов, затем межзубными швами фиксируют лоскут под десневую повязку. Повязка состоит из смеси порошка искусственного дентина и окиси цинка (поровну), замешанной на оксикорте или любой мази с глюкокортикоидами. Операция дает стойкий эффект, который закрепляется противовоспалительной терапией и тщательным соблюдением правил гигиены полости рта.

Радикальная гингивоостеопластика с применением колапола показана в случае генерализованного пародонтита при глубине ПК более 4 мм.

Предоперационная подготовка: удаление наддесневых зубных отложений, депульпация зубов при наличии глубоких внутрикостных карманов, противовоспалительная терапия пародонтального кармана, избирательное пришлифовывание зубов. При большой протяженности вмешательства, например сразу по всей челюсти, за 2–3 дня до операции назначают трихопол (метронидазол) по 1 таблетке 2–3 раза в день.

Техника операции. Под инфильтрационной анестезией с помощью пародонтального ножа (можно использовать глазной скальпель) горизонтальным разрезом с двух сторон рассекают десневые сосочки, формируя распатором слизисто-периостальный лоскут. Далее проводится открытый кюретаж с использованием специального набора инструментов, Очень важное значение имеет деэпителизация лоскута, которая осуществляется острыми кюретками, экскаваторами и специальными ножницами. Для остеопластики используют отечественный препарат «Колапол», который предварительно разрезают и с помощью штопфера вводят в карманы, при этом карман плотно заполняется остеостимулирующим материалом. Швы накладывают в каждом промежутке под десневую повязку. В послеоперационном периоде применяют антисептические полоскания, уход за полостью рта, трихопол по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение 3–5 дней. Швы снимают через 5–7 дней.

Эта операция позволяет добиться стойкого лечебного эффекта при средней и даже тяжелой формах пародонтита, особенно с наличием двух- и трехстенных пародонтальных карманов.

Важнейшим фактором, в значительной степени определяющим эффективность хирургического лечения пародонтита, являются мероприятия, направленные на профилактику инфицирования пародонта, чем объясняется необходимость тщательного обучения пациентов уже в предоперационном периоде гигиеническим навыкам, их закрепления и последующего контроля за их выполнением.

Направленная регенерация тканей пародонта. Эта операция как этап гингивоостеопластики появилась в результате длительных экспериментально-клинических исследований [Nyman, 1980, Gottow, 1990; Caton, 1992, и др.]. Было показано, что кость и десневая соединительная ткань не вызывают формирования нового соединительнотканного прикрепления, а рост эпителия предотвращает его формирование. Грануляционная ткань, возникающая из пародонтальной связки, обладает способностью формировать новое соединительнотканное прикрепление. Поэтому необходимо содействовать пролиферации клеток пародонтальной связки на поверхности корня. Осуществляется это следующим образом: после кюретажа карманов и деэпителизации перед наложением швов на оголенную поверхность корней накладывают мембрану колапола (КП-2) или мембрану Arisona (USA), или Resolut. Операцию заканчивают наложением швов и десневой повязки. Назначают трихопол в течение 5–7 дней, соблюдение гигиены полости рта. Нерассасывающиеся мембраны удаляют не ранее чем через 6 нед. Расположение мембраны между лоскутом и поверхностью корня благоприятствует репопуляции клеток пародонтальной связки на поверхности корня.