чувств или их разрешения через замещающие действия. При этом терапевт будет руководствоваться своим искаженным восприятием потребностей пациента, забыв о том, в чем пациент действительно нуждается.
Проективная идентификация пациента, фрустрация или собственные неразрешенные личные проблемы могут стать причиной защитных действий терапевта – он может рассердиться или почувствовать стыд; повысить голос на пациента или отстраниться от него; холодно рассуждать о «патологии» пациента, занять позицию пассивной агрессии или же открыто проявлять ее. Терапевт, у которого доминирующими аффектами является чувство вины и печаль (неспособный вынести боль пациента), может стать излишне опекающим и нарушить границы терапевтических отношений. Именно способность терапевта уклоняться от разыгрываний в терапевтических отношениях, а также терапевтически работать с теми, которые уже произошли, является тем, что поддерживает в пациенте его реализацию и способность к символизации, созданию нарратива как альтернативу повторениям замещающих действий в межличностной сфере.
ФОБИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ И УТРАТЫ ПРИВЯЗАННОСТИ В ОТНОШЕНИЯХ С ТЕРАПЕВТОМ
Как правило, независимо от диагноза первой вступает в контакт с терапевтом та часть личности пациента (ВНЛ), которая отвечает за повседневное функционирование. При этом некоторые ВНЛ предпочитают избегать отношений привязанности, тогда как другие – нет. Однако независимо от стиля привязанности ВНЛ для одних частей личности терапевт становится тем, кто может о них позаботиться, поэтому они будут стремиться сохранить отношения привязанности с ним, тогда как для других частей, активность которых регулируется защитными системами, терапевт, скорее всего, предстанет как пугающая фигура, ответом на взаимодействие с которой будет активация стратегий избегания. Так начинается борьба тенденций сближения—избегания в терапевтических отношениях, которая столь характерная для терапии пациентов, страдающих от последствий травмы. Решающее значение для терапии приобретает умение терапевта поддерживать такой оптимальный уровень дистанции в отношениях с пациентом, чтобы сила конфликта сближения – избегания не превышала способности пациента справляться с ним (то есть актуального психического уровня). Терапевт всегда должен помнить о необходимости соблюдать баланс в своих интервенциях так, чтобы ни фобия привязанности, ни фобия утраты привязанности не проявлялась слишком сильно.
Первые интервенции направлены, прежде всего, на функционирование пациента в повседневной жизни (то есть адресованы ВНЛ). Они осуществляются в рамках подхода формирования навыков и включают психологическое просвещение пациента, которому рассказывают о терапевтических отношениях, привязанности, зависимости и автономии (см. главу 12). На начальной фазе терапии обращение к АЛ не напрямую, а «через» ВНЛ может быть более эффективным. Очень часто, однако, терапевт ошибочно принимает переживания ВНЛ за переживания всей личности пациента, за опыт целостной унитарной личности. Поэтому, обращаясь к пациенту, терапевт должен найти такие слова и формулировки, чтобы их услышали и поняли все части личности пациента.
Эмпатия необходима терапевту для предупреждения и разрешения тупиковых ситуаций в терапии. Очень важно, чтобы сочувствие к страданиям пациента, связанным с последствиями травматизации, сочеталось с вниманием и чуткостью к нарушениям и разрывам в отношениях привязанности между терапевтом и пациентом. Терапевт сопереживает тому, что происходит с пациентом в моменты этих разрывов и не предпринимает со своей стороны каких-либо защитных маневров. При этом на эмпатию терапевта не должно влиять то, в какой степени у пациента искажено восприятие реальности. Преодолеть искажения в отношениях между терапевтом и пациентом помогает сочувствие терапевта и его интервенции, в которых он связывает переживания прошлого с реакциями пациента в настоящем, тогда как попытки выяснить, «на чьей стороне правда» или защитная позиция, вряд ли будут способствовать достижению желаемого результата. Только после того как рабочие отношения сотрудничества между терапевтом и пациентом восстановлены, у терапевта появляется возможность оказать пациенту помощь в коррекции ошибочных представлений или восприятий.
Последовательное и понятное для пациента поведение терапевта является одним из главных факторов, способствующих ослаблению фобии привязанности и утраты привязанности и росту психической эффективности пациента. Доступность терапевта по первому требованию, даже если бы такое и было возможно, не принесло бы пациенту пользы. Однако очень важно, чтобы в терапевтических отношениях с пациентами, страдающими от последствий травмы, были оговорены параметры регламентируемой доступности терапевта на случай чрезвычайных ситуаций (Gunderson, 1996). Между пациентом и терапевтом должны быть установлены четкие правила, регулирующие их контакты, помимо запланированных сессий, такие, например, как телефонный звонок в кризисной ситуации. Пациент также должен знать, куда и к кому он может обратиться в случае кризиса, когда терапевт отсутствует.
Преодоление фобии привязанности
Жертвы травмы или, точнее, диссоциативные части их личности с фобией отношений привязанности очень часто прибегают к действиям, которые препятствуют отношениям или даже разрушают их. Они подавляют аффекты, связанные с отношениями привязанности и их разрывом (Slade, 1999). В раннем опыте этих пациентов опыт отношений привязанности оказался ассоциативно связан с переживаниями физической или эмоциональной боли, безжалостным отвержением или суровой критикой, неудовлетворенными потребностями и травматическими воспоминаниями. Зависимость может представляться им отталкивающей и «ребячески глупой», они прилагают особые усилия к тому, чтобы избегать АЛ, у которых есть потребности привязанности. Крайнее отторжение вызывают у них АЛ, которые ощущают себя нуждающимся ребенком или даже младенцем. Например, АЛ, при формировании которых роль модели играла фигура насильника, презирают и стыдятся детских частей, жестоко наказывают их при разыгрывании паттернов травматической привязанности. Избегание отношений привязанности и фиксация на иных, отличных от привязанности системах действий у некоторых диссоциативных частей являются настолько сильными, что они могут полностью отрицать любые чувства и потребность связи с другими людьми: «Работа для меня – все, а отношения – это только пустая трата драгоценного времени». В таблице 13.1 приведен перечень некоторых интервенций, направленных на преодоление фобии привязанности.
В приведенном ниже фрагменте терапевтической работы основной темой является фобия привязанности, однако постепенно становится очевидным, что фобия утраты привязанности также играет определенную роль в отношениях пациента с его терапевтом. Рэй, пациент со сложным ПТСР, редко звонивший терапевту между сессиями, воспользовался своим правом на экстренный звонок, однако терапевт смог перезвонить ему только через несколько часов. Во время сеанса Рэй сильно извинялся за то, что побеспокоил терапевта своим звонком. Рэй считал, что терапевт сердится на него, однако при этом у него самого был весьма рассерженный вид. Терапевт попросил его рассказать о своих чувствах, а затем они вместе рассмотрели темы, связанные с отношениями привязанности, которые появились на сессии в связи с этим событием.
Терапевт: Вы обижаетесь и сердитесь на меня за то, что я не сразу перезвонил вам, и вы думаете, что эта пауза возникла из-за того, что я разозлился на вас? Мне очень жаль, если я дал вам повод думать так, я думаю, мы могли бы обсудить это. [Эмпатическое понимание и восстановление отношений; поощрение презентификации через обращение к пациенту с предложением поразмышлять
