При сахарном диабете второго типа происходят те же нарушения обмена углеводов (глюкозы), которые свойственны и диабету первого типа. Однако развиваются они из-за снижения чувствительности тканей к инсулину. Изменения затрагивают все клетки организма, в том числе и клетки внутреннего слоя стенки артерий (эндотелия). В результате нарушений жирового обмена, свойственного гиперинсулинемии, атеросклероз прогрессирует значительно быстрее. Диабетическая нефропатия при инсулиннезависимом диабете развивается значительно позднее, чем при диабете первого типа, но сбрасывать со счетов ее тоже нельзя.
Выделение белка с мочой при диабете второго типа развивается реже, и оно количественно меньше — иногда только следы белка, но нефропатия все равно активирует ренин-ангиотензиновую систему. Поэтому при лечении диабета любого типа всегда важно помнить о профилактике нефропатии и раннего атеросклероза. Она достигается контролем уровня глюкозы в крови в пределах 3,5–8 ммоль/л (не более 11 ммоль/л — это оптимальный уровень компенсации обменных процессов), либо с помощью правильно подобранной дозы инсулина при диабете первого типа, либо посредством специальных таблеток, диеты и физических упражнений для диабета второго типа. Диета и физические упражнения являются основой лечения диабета любого типа, ими нельзя пренебрегать в любом случае!
Если же случилось так, что диабет второго типа выявлен на той стадии, когда артериальная гипертензия уже присутствует, следует помнить о некоторых особенностях ее лечения. Во-первых, об основе механизма нарушений обмена углеводов — устойчивости клеток организма к воздействию инсулина. Существуют гипотензивные (снижающие давление) препараты, способные эту самую устойчивость (инсулинорезистентность) усиливать. К ним относятся прежде всего бета-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), которые широко применяются на ранних стадиях гипертонической болезни, а также диуретики (мочегонные препараты) тиазидной группы (гипотиазид и пр.).
Кроме того, при нефропатии происходит задержка в крови натрия и воды (вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы), а также калия. Поэтому мочегонные препараты вроде бы показаны, но калийсберегающие — нет (тиазидные мы вычеркнули абзацем раньше). Поэтому особую роль при диете пациентов с диабетом и артериальной гипертензией играет ограничение количества поваренной соли, а лучше полное ее исключение. Из диуретиков наиболее эффективным препаратом для лечения артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом в настоящее время является индапамид. Он не влияет на уровень сахара в крови и обмен жиров, обладая при этом свойствами эффективно снижать и контролировать артериальное давление, а также способностью снижать гипертрофию левого желудочка (один из показателей глубоких нарушений при гипертонии). Удобен и способ применения индапамида — 1 таблетка в день по утрам.
Средства, получившие наиболее широкое распространение при лечении артериальной гипертензии любого происхождения у пациентов с сахарным диабетом, относятся к группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Они способствуют блокированию фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, который обладает выраженным сосудосуживающим действием, за счет чего повышается артериальное давление. При нефропатии и других нарушениях почечной функции, как уже отмечалось, активность ангиотензина II значительно возрастает в связи с ухудшением кровоснабжения почек и, соответственно, кислородным голоданием тканей, чем и вызван механизм почечной гипертензии.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл, эналаприл, хинаприл и пр.) способствует снижению артериального давления за счет подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, улучшают кровообращение в почках, а также снижают протеинурию (выделение с мочой белка). Кроме того, препараты группы иАПФ не влияют на уровень сахара в крови и инсулинорезистентность тканей.
Но наилучшим решением для больных диабетом с артериальной гипертензией все равно является более новая группа препаратов — так называемые антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан и пр.). Они связываются с рецепторами ангиотензина II, что позволяет предотвратить все негативные эффекты этого сильнейшего прессорного агента на сердце и сосуды. Кроме того, препараты этой группы оказывают положительный эффект на работу почек, защищая их от прогрессирования нефропатии, снижая уровень протеинурии и предотвращая развитие хронической почечной недостаточности.
Препараты группы антагонистов рецепторов ангиотензина II также удобно принимать — по одной таблетке в день. Их действие очень плавное и постепенное, полный гипотензивный эффект достигается лишь через 3–6 недель от начала применения. Но следует помнить, что при совместном применении с другими гипотензивными препаратами их действие будет взаимно возрастать, поэтому ни в коем случае не следует решать вопрос о применении антагонистов рецепторов ангиотензина II без рекомендации врача. Да и в целом хочется еще раз напомнить, что данное издание не является пособием по самолечению, а только информацией к размышлению и осмыслению ряда аспектов собственного состояния здоровья.
Факторы риска и профилактика артериальной гипертонии
Как уже отмечалось, число людей, подверженных развитию гипертонии, весьма значительно (напомним, 1/4 часть лиц старше 40 лет, а также более молодых), и у них можно обнаружить много общего. Во-первых, среди них преобладают городские жители. Собственно, жизнь в большом городе практически повсеместно характеризуется постоянным нервным перенапряжением. Чего стоят одни только пробки, в которые попадают не только автовладельцы, но и пассажиры общественного транспорта. Поэтому в деревнях и селах, где образ жизни более спокоен и не изобилует разнообразием неврогенных раздражителей, больных артериальной гипертонией значительно меньше. Таким образом, люди, регулярно испытывающие стресс, попадают в группу риска первыми.
Для вторичной гипертензии, связанной с развитием атеросклеротических изменений в артериях, большое значение имеет такой фактор, как возраст. Об этом каждому может подсказать собственный жизненный опыт, ведь известно, что чем человек старше, тем больше у него болезней, особенно атеросклеротической природы. Несмотря на то что с первыми признаками атеросклероза мы сталкиваемся все раньше и раньше, возраст все еще остается достаточно четким критерием возможного риска. В целом граница, как уже отмечалось, проходит в районе 40 лет, но считается, что мужчины заболевают несколько раньше, а женщины — позже, что связывают с наступлением менопаузы.
Во время менопаузы у женщин снижается уровень эстрогенов — женских половых гормонов, которые обладают защитным влиянием на сосуды.
К сожалению, на возраст мы повлиять не можем, так же как и на наследственную предрасположенность к атеросклерозу. Существуют семьи, в которых по наследству передаются некоторые обменные нарушения, приводящие к раннему развитию атеросклероза. Однако даже в таких случаях не все так безрадостно. Ведь мы можем отслеживать другие факторы риска, которые вполне под силу подкорректировать любому человеку. А лучше всего не допускать даже возможности их воздействия на свой организм.
К слову, и гипертоническую болезнь нередко можно встретить у членов одной семьи, что говорит о наличии наследственной предрасположенности к этому заболеванию. Если среди ваших родственников есть или были люди, страдающие гипертонической болезнью, то риск заболеть самому достаточно велик. Практикующие врачи давно подметили эту особенность. Но чтобы заболевание проявило себя, необходимо наличие именно тех корригируемых факторов риска, о которых идет речь.
К таким вполне корригируемым факторам относятся курение, умственное перенапряжение, стрессы, гиподинамия, ожирение, сахарный диабет и пр. И курение среди них — на первом месте. И если не начинать, то и коррекция не потребуется. О вреде курения уже давно говорят во весь голос. Но несмотря ни на что ежедневно огромное количество людей своими руками подносит сигарету ко рту и вдыхает весь спектр ядов, содержащихся в этом страшном дыме. Да-да, помимо никотина, который и сам по себе крайне вреден (для кровеносных сосудов в первую очередь), в нем находится коктейль из чуть менее 300 отравляющих веществ. В тлеющей сигарете происходит химический процесс — по сути он является сухой перегонкой табака, при котором образуется множество разнообразных производных никотина, сероводорода, уксусной, муравьиной, синильной и масляной кислот, пиридина, этилена, изопрена, бензопирена, угарного газа, углекислого газа, различных смол, радиоактивного полония, никеля.
