К побочным явлениям при лечении препаратами инсулина относится гипогликемия, когда у больного наблюдается резкое снижение уровня глюкозы в крови. В данном случае причиной этого становятся следующие факторы: нарушение режима питания и диеты, передозировка инсулина, а также тяжелая физическая нагрузка.
Основные симптомы развития гипогликемии: внезапная слабость, повышенная потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук и ног, головокружение. В некоторых случаях у больного наблюдаются немотивированные поступки. В дальнейшем могут возникнуть судороги, происходит потеря сознания, развивается гипогликемическая кома. В данном случае, чтобы предотвратить гибельные осложнения, необходимо дать больному легкоусвояемые углеводы.
Состояние гипогликемии особенно опасно в пожилом и старческом возрасте, поскольку существует вероятность скоротечного развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Если состояние гипогликемии повторяется неоднократно, то повышается возможность развития различных сосудистых осложнений. В тяжелых случаях гипогликемии и при большой продолжительности могут произойти необратимые дегенеративные изменения в центральной нервной системе.
Среди осложнений при инсулинотерапии следует отдельно отметить аллергические реакции. Это может быть местная аллергия с покраснением кожного покрова, уплотнением и зудом кожи в месте введения инсулина. Аллергия также может быть общей, когда больной испытывает слабость, появляются высыпания на коже (типа крапивницы), генерализованный зуд, повышается температура. В некоторых случаях у больного развивается анафилактический шок.
В клинической практике существует такое понятие, как «инсулинрезистентность». Оно означает большую потребность организма в инсулине для достижения компенсации. В большинстве случаев такое состояние возникает в связи с действием негормональных и гормональных антагонистов инсулина. Принято считать, что норма дозировки инсулина у больных СД равна 0,6–0,8 ЕД/кг, однако при инсулинрезистентности потребность в инсулине значительно превышает эту норму. Существует 3 степени инсулинрезистентности: легкая, средней тяжести и тяжелая. При первой суточная потребность в инсулине равна 80–120 ЕД, при второй – 120–200 ЕД, при третьей – более 200 ЕД инсулина.
Следует отметить еще одно побочное действие инсулинотерапии – липодистрофию (инсулиновые отеки), которая развивается в местах инъекций инсулина. Липодистрофия бывает гипертрофической или атрофической. Причина этого явления кроется в иммунных процессах, которые приводят к деструкции подкожной клетчатки. С дозой вводимого инсулина, компенсацией или декомпенсацией диабета липодистрофия не связана. Данное осложнение встречается довольно редко и наблюдается в основном в стадии декомпенсации сахарного диабета.
Лечение осложнений сахарного диабета
Если СД осложнен кетоацидозом, больному назначается дробное введение простого инсулина, при этом дозировка должна быть строго индивидуальной. Диетотерапия сводится к следующим действиям: в питании ограничивается содержание жиров до 20–30 г в сутки, увеличивается количество легкоусвояемых углеводов до 300–400 г/сут и выше. Назначаются продукты питания, насыщенные витаминами группы С и В, а также их таблетированные эквиваленты. Обязательно нужно принимать кокарбоксилазу, щелочное питье, ксилит.
Если больной находится в прекоматозном состоянии, его срочно госпитализируют. В данном случае отменяются препараты инсулина продленного действия, они заменяются простым инсулином, который вводят подкожно и дробно в 4–5 инъекций. Вначале доза инсулина составляет, как правило, 20 ЕД, затем дозировку рассчитывают в зависимости от динамики клинической картины и уровня гликемии. В комплексе с введением первой дозы инсулина одновременно проводят капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия: в течение 2–3 часов вливают 1,5–2 л раствора. При последующем лечении назначают щелочное питье и ксилит.
Кетоацидотическую кому можно лечить в стационарных условиях. Основные мероприятия сводятся к компенсации углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов и предупреждению развития вторичных осложнений. В последнее время широко применяется метод лечения путем введения небольших доз инсулина внутривенно. Данный метод называется режимом малых доз инсулина. Он позволяет в кратчайший срок и достаточно эффективно стабилизировать содержание инсулина в крови: снижает его концентрацию до того уровня, при котором происходит купирование коматозного состояния. Кроме того, он способствует плавному снижению гликемии, помогает быстро ликвидировать кетоз, сводит возможность развития гипогликемии к минимуму. Начальная доза введения инсулина будет зависеть от тяжести состояния, уровня гликемии и выраженности кетоацидоза.
Для внутривенных инъекций используют свиной или обычный инсулин. Его разовая дозировка равна 8–12 ЕД. Если СД осложнен гликемией, превышающей 33,3 ммоль/л, дозу инсулина повышают до 12–16 ЕД. При последующих введениях дозировку рассчитывают в зависимости от уровня глюкозы в крови, который определяют каждые 1–2 часа. Если уровень глюкозы в крови в первые 2–4 часа не понижается на 30%, то первоначальную дозу увеличивают почти в 2 раза. Если содержание сахара снижается в 2 раза, то исходную дозу вводимого инсулина тоже понижают в 2 раза.
Положительные клинические данные – такие, как снижение гипергликемии и кетонемии, восстановление гемодинамики, функций почек, центральной нервной системы, – являются показанием к назначению введения инсулина подкожно. Его вводят каждые 3–6 часов.
Помимо этого, внутривенно вводится изотонический раствор хлорида натрия в количестве 3–5 л/сут. Если происходит быстрое снижение гликемии, через 3–4 часа после первой инъекции инсулина вводят 5%-ный раствор глюкозы. Чтобы восстановить окислительные процессы, в инфузируемый состав добавляют 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты и кокарбоксилазу. Дополнительно в случае необходимости проводят кислородотерапию.
Спустя 4–6 часов после начала выхода больного из коматозного состояния в капельницу добавляют 10%-ный раствор хлорида калия в количестве 3–6 г/сут. Это необходимо для того, чтобы подкорректировать электролитные сдвиги. При этом проводят контроль содержания калия в сыворотке крови, ведут наблюдение за выделительными функциями почек, используя мониторное ЭКГ-наблюдение.
Для устранения ацидоза при гиперлактацидемической коме больному вводят бикарбонат натрия. В зависимости от показаний назначаются те или иные препараты. Это может быть строфантин (коргликон), кордиамин, мезатон, а также антибиотики. После того как больной приходит в сознание, в течение 3–4 дней продолжают дробное введение инсулина. Постепенно расширяется диета. Дальнейшее лечение сводится к тому, что начинают применяться препараты инсулина пролонгированного действия. Желательно отдавать предпочтение препаратам средней продолжительности действия и вводить их в две инъекции.
В лечении микроангиопатии главным является достижение полной компенсации обменных нарушений. Это возможно при сочетании адекватной диеты с инсулинотерапией или пероральными сахароснижающими средствами. В данном случае используются следующие лекарственные средства и препараты: ангиопротекторы (дицинон, доксиум, трентал, диваскан, пармидин), анаболические гормоны (метандростенопон, ретаболил, силаболин), препараты, понижающие уровень холестерина и липопротеидов в крови (клофибрат, мисклерон), препараты никотиновой кислоты (никошпан, нигексин, компламин), а также витамины (аскорутин, витамины группы В и ретинол).
В терапии ретинопатии используется коагуляция, проводимая с помощью лазера. В лечении неосложненной нейропатии применяются физиотерапевтические методы – такие, как индуктотермия, электрофорез и т. д.
Терапевтическое устранение гипогликемии достигается путем приема внутрь легкоусвояемых углеводов или введения внутривенно 40%-ного раствора глюкозы (20–100 мл одномоментно), внутримышечно – адреналина и глюкагона.
Аллергические реакции можно устранить, используя метод быстрой десенсибилизации. При этом вводятся препараты инсулина другого типа либо очищенные препараты инсулина – монокомпонентные и монопиковые.
Если наблюдается развитие инсулинрезистентности, то назначают очищенные препараты инсулина, кортикостероиды (20–40 мг). Дозы вводимых препаратов постепенно снижаются. Используют также комбинированное лечение: инсулин и пероральные гипогликемизирующие средства.
Чтобы устранить липодистрофию, проводят обкалывание свиным инсулином пораженного участка, а также электрофорез с лидазой.
Одним из самых важных моментов в лечении СД и его осложнений является обучение больных методам самоконтроля. Необходимо, чтобы они самостоятельно могли контролировать свое состояние и своевременно обращались к врачу за дополнительной консультацией. Очень важно соблюдать все специфические особенности гигиенических процедур и прочих действий, поскольку это является основной поддержкой компенсации СД, а также помогает предупредить возможные осложнения и сохранить трудоспособность.
