четырех из следующих симптомов:
1. Значительная потеря в весе, не вызванная диетой; набор веса или изменения в аппетите
2. Бессонница или гиперсомния (слишком много сна) почти ежедневно
3. Снижение или повышение уровня активности
4. Усталость, утрата энергии
5. Чувство бесполезности или необоснованной вины
6. Сниженная способность мыслить, концентрироваться или принимать решения
7. Повторяющиеся мысли о смерти или о суициде, фантазии о самоубийстве, суицидальные намерения или попытки
Симптомы не должны быть прямым следствием приема лекарственных препаратов или наркотиков, особенностей физического состояния, а также элементарной реакцией на горе. Депрессивное настроение пациенты обычно описывают как чувства грусти, безнадежности или разочарования, хотя иногда оно вовсе отрицается и выявляется благодаря консультации специалиста (врач говорит: «Вы выглядите печальным», и пациент начинает плакать), или его выдают выражение лица либо язык тела. Некоторые люди подчеркивают физические жалобы или раздражительность (больше, чем грусть).
В западных странах процент людей, страдающих от большого депрессивного расстройства в любой момент времени (моментная распространенность), примерно равна 3 % среди мужчин и 8 % среди женщин. Пожизненный риск (вероятность того, что любой человек заболеет в определенный момент своей жизни) – от 7 до 12 % для мужчин и от 20 до 25 % для женщин[36]. На этот риск не влияют раса, образование, уровень дохода или семейное положение. Значительно более высокая распространенность заболевания среди женщин наводит на мысли о половой предвзятости в диагностировании, поскольку общество, как правило, запрещает мужчинам выражать чувства печали, никчемности или безнадежности, а это – основной критерий для постановки диагноза. С другой стороны, женщины могут быть более уязвимыми перед депрессией в силу своей природы или просто большего, чем у мужчин, количества поводов для переживаний. Более глубоко эта тема освещена в Главе 19.
Согласно надежным статистическим данным, недавний стресс может вызвать первый и второй эпизод большого депрессивного расстройства, однако для дальнейших рецидивов будет достаточно уже гораздо меньшего стресса. Я заметил, что обычно пациенты указывают причину первого эпизода болезни, но для последующих назвать затрудняются.
Дистимическое расстройство
Большое депрессивное расстройство – это состояние острого кризиса; дистимическое расстройство – продолжительное заболевание. Обязательный критерий для диагностирования дистимии – это подавленное настроение бо́льшую часть дня в большинство дней минимум в течение двух лет (!). Кроме того, наряду с депрессивным настроением должно наблюдаться не менее двух симптомов из перечисленных ниже:
1. Плохой аппетит или переедание
2. Бессонница или гиперсомния
3. Слабость или усталость
4. Низкая самооценка
5. Плохая концентрация или трудности с принятием решений
6. Чувство безнадежности
Обратите внимание, что вторичные симптомы очень схожи с таковыми для большого депрессивного расстройства, за исключением отсутствия изменившегося уровня активности и мыслей о смерти и суициде, а также наличия низкой самооценки. Очевидно, разграничение между большим депрессивным расстройством и дистимией довольно нестабильно – это скорее вопрос степени проявления, нежели сущностных характеристик. Тем не менее, так как разграничение все же проведено, ученые тестируют медикаментозное лечение на тех или иных группах пациентов почти без учета возможных ошибок и совпадений в диагностировании. Все новейшие антидепрессанты были испытаны на большом депрессивном расстройстве, на дистимии – лишь некоторые, ведь ее исследования требуют много времени и крупных финансовых затрат.
Состояние Крис соответствует картине дистимии. Яркая, умная женщина с энергичными манерами и потрясающим чувством юмора, бóльшую часть жизни она была несчастлива. Ее воспитали мать-алкоголичка и критикующий отец, которых в детстве она пыталась сделать счастливыми, – невыполнимая задача. В подростковом возрасте Крис бунтовала, ввязываясь во всевозможные неприятности. В свой первый брак она вступила с жестоким мужчиной-алкоголиком. Найдя в себе достаточно силы благодаря движению анонимных алкоголиков, поддерживающему семьи алкозависимых, Крис решила взять собственную жизнь под контроль и развелась. Но с ее нынешним мужем они не могут общаться. Крис очень быстро начинает злиться, и ее муж уходит. Она постоянно борется с чувством обиды на жизнь и отдает себе в этом отчет. Своим поведением она отталкивает от себя людей, но изменить что-либо эта женщина не в силах.
Крис называет свою депрессию большим мягким одеялом. Оно не то чтобы успокаивает, зато дает ощущение безопасности и предсказуемости. Иногда у нее появляется чувство, будто она вправе быть в депрессии, прекращать борьбу, сворачиваться калачиком, смотреть старые фильмы и жалеть себя.
Моментная распространенность дистимического расстройства оценивается в 3 %, а пожизненный риск – в 6 %. И снова более высокий риск заболевания отмечается среди женщин, а раса, образование и уровень дохода также не оказывают никакого влияния[37].
Иногда специалисты отвергают людей с дистимией, считая их «мнительными», «паникерами». Однако эти определения далеки от истины.
Представьте, что почти два года вы проводите в подавленном состоянии, с трудом справляетесь с обязанностями и делами, не можете наслаждаться жизнью, чувствуете отвращение к себе, плохо спите и бессильны что-либо изменить.
Более точно людей с дистимией описывает выражение «ходячие раненые». Они двигаются по жизни, но их жизнь, как правило, отвратительна, жестока и коротка. Они не имеют отношения к стереотипизированному Вуди Аллену – поглощенному собой невротику; такие люди скорее многострадальны и склонны к самоотвержению.
Мы нередко наблюдаем последствия влияния матерей, больных дистимией, на детей. Зачастую это обеспокоенные и напряженные дети, плохо ладящие со сверстниками и старающиеся не отставать в учебе. Они слишком хорошо знают, что с мамой происходит что-то жуткое и они обязаны как-то помочь ей. Такие дети приспосабливаются и превращаются в «псевдовзрослых», кажущихся сильными и независимыми. Они могут фактически заботиться о маме, взяв на себя обязанности взрослого – приготовление пищи, уборку дома, уход за маленькими братьями и сестрами. Когда мама восстанавливается, нередко происходит откат. Вновь обретя нормальную маму, ребенок получает возможность чувствовать подавленную злость за эмоциональную заброшенность. Он проявляет конфликтность и испытывает маму на способность быть опорой. Все еще уязвимая, она затрудняется понять, почему ребенок не полон благодарности за ее выздоровление, и может снова вернуться к своему депрессивному состоянию. Депрессия в семье становится порочным кругом.
Неуточненное депрессивное расстройство
Это собирательный термин DSM, используемый для всех пациентов, которые имеют те или иные симптомы депрессии, однако не отвечают критериям какого-либо более узкого диагноза. Их симптомы могут быть менее тяжелыми или менее продолжительными, или они могут подходить под большинство критериев большого депрессивного расстройства и дистимии, но не под все. Данная категория также включает женщин, страдающих от связанной с менструальным циклом депрессии, и людей с шизофренией или другими психотическими расстройствами, сопровождающимися депрессией. Кроме того, она включает также людей в горе, испытывающих подавленность в результате утраты или изменений в жизни, и людей с определенными физическими заболеваниями, переживающих депрессивные состояния в связи с ними. Другими словами, этот диагноз охватывает большую группу людей с депрессией, наступившей без четкой внешней причины, но достаточно серьезной, чтобы помешать нормальной жизни.
По некоторым подсчетам, в любое данное время критериям неуточненного депрессивного расстройства соответствует 11 % населения. Это
