Убывающая сила и пресуицидальный синдром
Жизнь с шизофренным психозом означает для многих больных неослабевающее напряжение в преодолении психических и социальных ситуаций, которое здоровые не считают нагрузкой. Это объясняет, почему у больных шизофренией дело доходит до непосредственных суицидальных кризов в то время, когда врачи и близкие отмечают нарастающее улучшение и стабильность состояния. Но больные продолжают испытывать напряженность и в стадии ремиссии. Даже незначительные, на первый взгляд, неудачи способны нарушить с таким трудом достигнутое равновесие и вызвать суицидальный криз.
По всем этим основаниям пресуицидальный синдром, как его сформулировал Рингель (Ringel 1969), часто не может быть распознан у психотических больных с достаточной уверенностью, как это возможно у других суицидальных больных. Конечно, и у них бывают безвыходные жизненные ситуации, особенности психодинамики и межличностных отношений. Конечно, и у них бывают состояния агрессивности, во время которых агрессия направляется на собственную личность. Конечно, и у них бывают суицидальные фантазии, которые конкретизируются и которым они в конце концов не могут противостоять. Однако многое говорит в пользу того, что у них на заднем плане имеется постоянно тлеющий очаг базисной угрозы более быстрого кризисного обострения, чем у других больных, составляющих группу суицидального риска. Более детальное разграничение отдельных шагов суицидального развития вряд ли представляется возможным. Промежуток времени, необходимый для распознавания суицидального криза и возможностей вмешательства, сокращается до минимума.
Многое говорит в пользу того, что пресуицидальный криз у глубоко депрессивных больных и больных шизофренией порой длится от актуализации суицидальности до завершения суицидального действия всего несколько минут. Это резко сокращает возможность вмешательства во время криза. Профилактика суицида должна начинаться значительно раньше, т. е. во время лечения основного заболевания или при попытке предотвратить развитие таких кризов.
Проблески надежды
Угроза суицида сопровождает психоз. Но она не должна стать лейтмотивом жизни больных шизофренией и их лечения. То же самое касается и других опасностей в течение болезни: опасность рецидива в форме острого приступа, угроза потери социальных связей, а также опасность побочных явлений при дальнейшем медикаментозном лечении, в частности — поздних дискинезий. Правильная стратегия: направить внимание и усилия на качество жизни больного «здесь и сейчас» — субъективное и объективное. Мы должны осознать сами и довести до сознания больных, что психозы из круга шизофрении характеризуются многообразным и изменчивым течением, что на отдаленную перспективу их течение скорее благоприятно, что рецидив болезни, как бы труден он ни был, еще ничего не говорит о том, как сложится ситуация через один, два года или через пять лет.
В воспоминаниях о прожитой жизни и своем профессиональном пути Манфред Блойлер писал по этому поводу:
«Общий прогноз мягче, чем это считалось прежде. Даже состояние хронически больных ухудшается далеко не в каждом случае. Действительно, через пять лет после дебюта заболевания намечается тенденция к улучшению. Проводимую нами терапию часто считают симптоматической, и многие полагают, что в будущем ей на смену придет „настоящая“ каузальная терапия, как только будет открыта причина психозов. Я убежден в том, что мы уже сегодня много знаем о причине болезни. Эти знания позволяют нам рассматривать современное лечение как соответствующее генезу психоза, каузальное и очень важное. Мы полагаем, что эта терапия заслуживает того, чтобы развивать ее дальше и применять с чувством уверенности: мы должны вернуть пациента в общество, создать возможности для развития его способностей и успокоить его, если психоз для него слишком мучителен…» (Bleuler 1985).
…не сметь больше жить
Если дело обстоит именно так и многие больные шизофренией кончают жизнь самоубийством, не следует ли нам сделать вывод, что жизнь не представляет для них никакой ценности? Не должны ли мы в связи с этим задать вопрос, от которого у меня всегда перехватывает дыхание: стоит ли действительно продолжать жить с этой болезнью? Я думаю, что вопрос поставлен неправильно. Как мы увидим ниже, он подразумевает нечто иное. Если в исключительных случаях самоубийство провоцируется самими болезненными симптомами, а они, как правило, питаются безнадежностью и отчаянием вследствие заболевания и реакцией на него, тогда вопрос звучит совсем иначе: как мы можем помочь больным шизофренией? Как мы можем смягчить их страдания, обусловленные болезнью? Как мы можем уловить последствия болезни и там, где это только возможно, поддержать больных в преодолении этих последствий? Тогда вопрос о ценности их жизни будет звучать иначе.
Жизнь, «не стоящая того, чтобы жить»?
Через полвека после конца Третьего Рейха вряд ли кто-нибудь пожелает дискутировать на тему о «добровольной передаче для уничтожения своей жизни, не представляющей никакой ценности», как это делали Хохе и Биндинг (Hoche u. Binding) в 1920 году. Массовое уничтожение национал-социалистами психически больных и слабоумных не допускает дискуссий на эту тему. Но не будем забегать вперед. До настоящего времени сохраняются представления — социальные репрезентации — на тему о жизни, не представляющей ценности. Во-первых, их тематика может касаться высказываний о собственной жизни: «я не хотел бы так жить». По этому поводу я уже процитировал Карла Ясперса (1932) в первой части этой книги: «В полнейшей заброшенности… появляется спасительная мысль лишить себя жизни, потому что смерть представляется спасением». Но на этом невозможно остановиться. Свои собственные мысли и оценки мы склонны переносить на других как сами собой разумеющиеся. Наше мысленное представление о собственной жизни, не представляющей ценности, мы сознательно или бессознательно превращаем в масштаб ценности жизни других: то, что хорошо и правильно для нас, не может быть неправильным для других.
Несколько лет тому назад мы были свидетелями такого процесса в связи со спорами относительно взглядов австралийского биоэтика Питера Сингера (Peter Singer 1984). Сингер энергично защищался против предъявленных ему обвинений, отрицая, что является поборником нового этапа обесценивания жизни психически больных и слабоумных. Он утверждал, что был неправильно понят. Тем не менее, многие инвалиды почувствовали, что это действительно так, что их право на жизнь в обществе оспаривается и ущемляется. Действительно, к такому выводу можно было прийти, когда Сингер и его коллега Хельга Кьюзе (Helga Kuhse) в написанной ими совместно книге «Должен ли этот ребенок жить?» (1993) высказались следующим образом:
«В противоположность „философии“ нацистов, речь идет не о мифических или евгенических идеях чистоты народа, а о благополучии каждого отдельного человека». «Тот, кто сегодня выступает за активную эвтаназию, делает это в силу своего сочувственного отношения к страданию индивида… Если участие выходит за рамки одного конкретного лица, то только тогда принимаются во внимание интересы и переживания других конкретных лиц, в частности — ближайших родственников больного. Это соучастие к интересам названных лиц представляет собой полную противоположность нацистской позиции. Если бы нацисты учитывали хотя бы малую долю заинтересованности в благополучии лиц, близких к больному, которые присущи современным защитникам эвтаназии, дело никогда не дошло бы холокоста».
Как же это звучало в так называемом «разрешении» Адольфа Гитлера на эвтаназию? Вспомним:
«Рейхслейтер Булер и доктор мед. Бранд получили под их личную ответственность задание предоставить определенной категории врачей право принимать решение о милосердной смерти тех тяжело больных, состояние которых будет оценено как безнадежное».
Из разрешения на «милосердную» смерть выросло организованное государством массовое убийство. Мысль о легализации и легитимизации активной помощи в умерщвлении была, таким образом, дискредитирована только на короткое время. Поэтому дискуссия о существующих в настоящее время возможностях современной медицины сохранить жизнь актуальна как никогда. При этом, кажется, только немногие участники дискуссии осознали, что законодательное подтверждение активной помощи в смерти требует предварительного обсуждения на тему об «обесцененной жизни» даже в том случае, если такое заключение будет опираться исключительно на осознанное решение дееспособного пациента. Отсюда недалеко и до мысли, которую высказал Ойген Блойлер в работе «О естественнонаучных основах этики» (1936):
