Любое исследование шизофрении лишено смысла, если нет определенной степени доверия между пациентом и исследователем. Нам нужны какие-то доводы, чтобы поверить, что пациент говорит нам правду о своих галлюцинациях и бреде. Точно так же нам нужно подтверждение того, что пациент действительно старается выполнить задачу, которую мы ставим перед ним. Конечно, он может выполнять ее плохо, если имеет подозрения по поводу мотивов нашего тестирования. Может быть, у него просто нет мотивации помогать нам и хорошо выполнить свою задачу.
Эти возможности никогда нельзя полностью исключить, но у нас сложилось полное впечатление, что пациенты, которых мы обследовали, старались выполнить различные поставленные перед ними задачи. В больнице Норвик Парк нашей экспериментальной лабораторией по психологии была маленькая комнатка в отделении острых психозов. Пациентам отделения практически нечего было делать и они часто стучали в дверь, чтобы спросить, не надо ли выполнить еще какой-нибудь тест… Одним из самых пугающих впечатлений было для нас тестирование мужчины, который имел такую сложную работу, что его обязательно бы ее лишили, если бы у него нашли малейшие признаки психического расстройства.
Он относился к нам с глубокой подозрительностью, но выполнил все психологические тесты самым старательным образом, не понимая, что потеря работы могла быть связана не с нарушениями интеллекта, а с природой его странного бреда.
Очень трудно создать план такого эмпирического исследования, в котором можно было бы провести различие между нарушением функции познания и отсутствием мотивации. Тем не менее было сделано несколько таких попыток. Например, в 1998 г. Хеллман с коллегами попытались улучшить выполнение Висконсинского теста сортировки карточек (широко применяемого теста на исполнительскую функцию). Они давали испытуемым подробные инструкции о том, как нужно выполнить эту задачу, или давали денежную награду за хорошее исполнение. Подробные инструкции улучшили выполнение теста, но денежная награда не дала никакого эффекта. Этот результат говорит о том, что проблема заключается в понимании, а не в мотивации.
Учитывая эти наблюдения, мы считаем, что плохое выполнение тестов, которое наблюдается у такого большого числа пациентов с шизофренией, является истинным отражением их возможностей. Тем не менее в некотором отношении проблема действительно заключается частично в мотивации. Как отметил Крепелин, наблюдается «утрата управления волей». Дело не в том, что пациенты не стараются хорошо выполнить тест, просто они теперь не знают, что нужно стараться делать.
Одинаково ли нарушение функции познания у всех пациентов?
Мы говорили, что существуют данные о специфическом нарушении функций познания — когнитивных функций — у больных шизофренией. Это видно при изучении средних показателей выполнения разнообразных тестов большим числом пациентов — и по этой причине это наблюдение может быть ошибочным. Мы знаем, что люди с диагнозом шизофрении имеют самые разные показатели выполнения тестов и самые разные симптомы. У некоторых пациентов отмечены значительные нарушения, у других — нет. У одних пациентов бывают сильные галлюцинации и бред в момент тестирования, а у других в это время могут отмечаться только отрицательные признаки — такие как обедненная речь и ограниченные действия.
Могут ли эти различия не повлиять на выполнение психологических тестов? Если вы слышите голоса, которые вас оскорбляют, в тот момент, когда вы стараетесь выполнить тест, это может очень сильно повлиять на качество его выполнения! Изучая средние данные о выполнении тестов большой группой людей, мы можем потерять важные различия. Возможно даже, что средние значения выполнения тестов для данной группы будут отличаться от любого индивидуального значения в этой группе.
Чтобы избежать этой проблемы, мы обследовали серию из пяти пациентов в каждом отдельном случае. У этих пациентов был диагноз шизофрении, они были больны в течение многих лет. Все пациенты выполнили большой набор различных нейропсихологических тестов, и их выполнение было подробно рассмотрено в каждом случае. В этой маленькой группе наблюдались большие различия в показателе IQ, но общим свойством всех пациентов было плохое выполнение исполнительской функции задач. Даже пациент с IQ 122 до начала болезни затруднялся в выполнении некоторых тестов. В этом отношении результаты подтверждают заключения групповых исследований — пациенты с шизофренией плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию, независимо от того, нарушена или нет их общая интеллектуальная способность.
Связана ли когнитивная функция с состоянием сознания?
Признаки и симптомы шизофрении весьма разнообразны. Это видно, когда мы сравниваем одного пациента с другим или рассматриваем одного и того же пациента в разные периоды. Изменения состояния одного пациента в разное время затрудняют отнесение пациента к определенной подгруппе шизофрении. Были предложены подтипы шизофрении, и они включены в DSM-IV, но попытки показать, что эти подгруппы характеризуются разными нарушениями интеллекта, были не слишком успешными.
Напротив, попытки найти группы симптомов, а не группы пациентов привели к значительным и применимым результатам. Тим Кроу первым предположил на основе теории, что признаки и симптомы шизофрении должны быть разделены на положительные и отрицательные — мы уже использовали это различие при описании болезни.
Положительные признаки аномальны, не должны присутствовать, они включают галлюцинации, бред, бессвязную речь, дезорганизованное поведение. Отрицательные признаки аномальны своим отсутствием, они включают бедность речи, ограниченность действий, тупость эмоций. Соответственно был выполнен ряд эмпирических исследований, чтобы определить, как положительные и отрицательные симптомы коррелируют друг с другом, когда их оценивают, делая срез группы больных с шизофренией. В этих исследованиях было выявлено три группы наборов признаков и симптомов, а не две, как предлагал Кроу. Первая группа, которую Петер Лиддл назвал «искажение реальности», состоит из бреда и галлюцинаций. Это классические симптомы психоза, они указывают, что пациент потерял контакт с реальностью. Вторая группа, названная «дезорганизация», включает бессвязную речь и неадекватные эмоциональные реакции. Это — положительные признаки аномальных мыслей и поведения. Третья группа, названная «психомоторное обеднение», состоит из обеднения речи, действий, тупых эмоциональных ответов. Это — отрицательные признаки аномального поведения. Существование этих трех групп было подтверждено с небольшими различиями в ряде исследований.
Важно помнить, что эти три синдрома относятся к группам признаков и симптомов, а не к подгруппам пациентов. Галлюцинации и бред образуют группу, и это значит, что если данный пациент сообщает, что у него галлюцинации, то он или она скорее всего будет иметь и бред. Однако наличие галлюцинаций ничего не говорит нам о том, будут ли у этого пациента наблюдаться бедность речи или дезорганизованное поведение. У некоторых пациентов может наблюдаться бедность речи и галлюцинации, и дезорганизованное поведение, а у других могут наблюдаться один или два подобных симптома. Для нас вопрос заключается в том, связаны ли определенные виды повреждений интеллекта с различными наборами признаков и симптомов.
Ответ не слишком четок, учитывая, что взаимосвязи между симптомами и интеллектуальной функцией не так уж сильны. Некоторые исследования, особенно малых групп, не обнаружили никаких связей. Тем не менее в более широких исследованиях такие связи были обнаружены. Мы уже упоминали о нашем исследовании с участием около 100 пациентов из Отдела здравоохранения Хэрроу. В этой группе низкий IQ был связан с бедностью речи (синдром психомоторной бедности) и дезорганизованной речью (синдром дезорганизации). Однако не наблюдалось связи между галлюцинациями и бредом и уровнем IQ. Когда выполнение многих тестов было изучено более подробно, были найдены различия в типе нарушений, связанных с синдромом обеднения и с синдромом дезорганизации. Ошибки пациентов с бедностью речи и действий носили характер упущений. Эти пациенты часто не отвечали в течение отпущенного промежутка времени. Например, при выполнении теста спонтанной речи один пациент смог назвать только трех животных за три минуты. Он прокомментировал это так: «Единственно кого я могу придумать — это гепард». Напротив, ошибки, связанные с синдромом дезорганизации, были ошибками отбора, то есть пациенты не могли удержаться от неправильных ответов. Например, другой пациент при выполнении задачи на спонтанную речь, произнес такую последовательность слов: «страус, утка, лебедь, озеро, чудовище Лох-Несса, бекон…». В этом примере слово «озеро» тесно связано со словом «лебедь», но не должно тут стоять, потому что не служит названием животного. Слово «бекон» здесь тоже не подходит, и трудно понять, почему пациент его выбрал, но это необъяснимое сочетание слов типично для несвязной речи, которая иногда наблюдается при шизофрении.
