вспыльчивы и часто обвиняют меня в готовности бросить их. После сессии они отыгрывают свой гнев на партнере или в саморазрушительном поведении – например, садятся выпившими за руль.
Пациенты имеют очень сильную тенденцию к постоянному нарушению границ терапии. Нарушения сеттинга проявляются следующим образом:
• стремление к установлению контроля над частотой встреч, что приводит к нерегулярности сессий;
• попытка навязать свое постоянно меняющееся расписание;
• пропуски сессий без предупреждения или приход в неурочное время с требованием сессии;
• опоздания, приходы гораздо раньше времени, затягивание сессии и нежелание уходить;
• забывание или нежелание оплачивать сессию;
• требование специфических способов оплаты (раз в месяц, вперед за несколько месяцев, желание ходить в долг);
• самопроизвольное регулирование размера оплаты;
• изменение положения во время сессии (вставание, усаживание верхом на сидении, хождение по кабинету и т. п.);
• приход на сессию под воздействием алкоголя, наркотиков, седативных и др. средств;
• попытки контактов с терапевтом вне сессий, требования реального удовлетворения;
• внеплановые телефонные звонки;
• неожиданные подарки;
• совершение действий во время сессии, а также телесное отыгрывание (выход в туалет и т. п.);
• постоянные попытки нарушать форму терапии, требование применить другие виды терапии.
Таким пациентам нужны частые, короткие, регулярные встречи, четкое определение ролей и ясные виды на будущее. Я договариваюсь о частых регулярных встречах с четким определением ролей и продуманным планом работы. Сессии провожу 2–3 раза в неделю, не используя кушетку и технику свободных ассоциаций. Договариваюсь о кратких телефонных консультациях в случае крайней необходимости и в случаях кризиса предлагаю срочно провести терапевтическую сессию.
Доверие с пограничным пациентом я формирую через открытое признание и принятие его трудностей в установлении доверительных отношений со мной. Общаюсь с пациентом уверенно и ясно, избегаю разногласий, поддерживаю соответствие между словами и невербальным поведением и четко следую достигнутым соглашениям. Способствую позитивному переносу, откладывая его анализ к концу терапии. Корригирую параноидальное или примитивно идеализированное восприятие меня и значимых других лиц.
Чтобы не чувствовать себя плохим, пациент пытается убедить меня, что плохим являюсь я. Моя интерпретация может выглядеть следующим образом: «Похоже, вам кажется, что вы плохой человек. Вы злитесь по этому поводу и увязываете гнев с тем, что плохой на самом деле я и что мой гнев вызывает ваш гнев. Попробуйте представить, что в нас обоих есть и хорошее, и плохое и что все это не так уж страшно».
Пациенты испытывают интенсивные, плохо понятные эмоции, а их мышление рассеяно и дезорганизовано. Когда у пациента возникают сильные эмоциональные реакции, я отвечаю на них быстро и открыто, сначала добиваясь ясного понимания его мыслей и чувств и затем прямо выясняя ошибочные представления и разногласия. Своими словами и действиями я даю понять пациенту, что не буду его ни эксплуатировать, ни отвергать из-за его реакций.
По ходу психотерапии пациенты постепенно раскрывают действия, по поводу которых они испытывают чувства стыда или вины, и эмоции, которые они считали непозволительными.
Искренне принимая этих пациентов такими, какие они есть, проявляя при этом эмпатию и заботу, я даю им веские доказательства того, что они могут быть приняты «как есть», даже когда известны их самые страшные тайны.
Пациент имеет право отказаться делать что бы то ни было, но затем мы рассматриваем с ним «за» и «против» выбора выполнять домашнее задание по сравнению с выбором не выполнять его. Если обоснование задания понятно и пациент осознает, что выбирает это задание сам, а не по принуждению, то вероятность возникновения проблем с несогласием снижается.
Пограничный пациент нередко имитирует участие в терапии, лишая меня интереса к человеческим отношениям. По своему образцу он делает меня безразличным даже к его буквально неописуемым страданиям. Я нужен ему как преследователь, частично спроецированный им самим, обеспечивающий жизнеспособную связь для сохранения целостности пациента.
Если внимательно относиться к маленьким успехам и искренним попыткам со стороны пациента, можно найти возможности для полезной положительной обратной связи намного раньше, чем его дела пойдут на лад. Например, пограничному пациенту очень трудно выражать гнев на меня или сообщить о действии, которого он искренне стыдится. Я высказываю уважение к пациенту, когда он идет на риск, даже если способ выражения стыда или гнева оставляет желать лучшего.
Я взаимодействую с пациентом искренне, проявляя теплоту и участие, но соблюдая соответствующие профессиональные границы. Избегаю взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность. Своим поведением выражаю профессиональную компетентность и в то же время открыто и прямо признаю незначительные ошибки. Чем меньше у пациента оснований для идеализации меня, тем меньше его разочарование и гнев.
В поддерживающих беседах добиваюсь осознания пациентом своего расстройства личности, подкрепляю опасения его вреда. Для преодоления защитного расщепления обучаю пациента принимающему, безоценочному мышлению, показываю, что любое событие может восприниматься целиком, без резко полярного отношения.
Я избегаю общих утверждений, а также высказываний по типу «черное – белое» или «все или ничего». Предоставляю пациенту выбор, рассматриваю возможность компромисса. Устанавливаю ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе. Соблюдаю баланс, постоянно спрашивая себя: «Не реагирую ли я на жалобы пациента чрезмерно или недостаточно?» Моей целью является достижение «золотой середины».
Основное внимание я направляю на дезадаптивное поведение пациента вне терапевтических сеансов, не касаясь его поведения со мной. Сталкиваю пациента с тем, как тот нападает то на партнера, то на себя, то на меня. Учу распознавать гнев, анализировать его причины, успокаивать себя и затем сознательно вызывать поведение, противоположное гневу. Применяю поведенческие техники с целью контроля импульсивности и вспышек гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам.
Я сочетаю разъясняющую и поддерживающую терапию, выступая в роли вспомогательного «Я». Интерпретации использую на поздних стадиях терапии. Интерпретирую вначале материал, имеющий менее конфликтный характер. Депрессивное содержание интерпретирую раньше параноидального, мазохистические тенденции – раньше садистических. Интерпретирую патологические защиты и их деструктивность. Устраняю искаженное восприятие интерпретаций.
Я иду на конфронтацию с саморазрушительным поведением пациента, с противоречивыми установками, с искаженным восприятием текущей реальности. Осуществляю немедленную систематическую конфронтацию с негативным переносом с целью избежать отыгрывания действием и нарушения функции «наблюдающего Я». При этом не применяю внушения, рекомендации и терапевтические манипуляции.
Индивидуальную работу с пограничным пациентом я сочетаю с групповой. На индивидуальных сессиях он может лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые часто испытывает в группе. С другой стороны, группа дает пациенту чувство защищенности, облегчающее ему обсуждение чувств, связанных с его переносом на терапевта.
Я тщательно устанавливаю показания для проведения групповой терапии. Ставлю перед пациентом реалистичные задачи и проявляю в работе с ним повышенную активность. Интегрирую нового пациента в текущий групповой процесс, иду на конфронтацию и
