5. Флюктуирующая (неустойчивая) семья. Данный тип семьи характеризуется частым изменением состава семьи, когда одинокий родитель периодически вводит в дом кандидатов в супруги, что формирует у ребенка или детей напряжение как при знакомстве, так и при расставании партнеров.
6. Семья с приемными детьми. Данный тип семьи характеризуется, как правило, наличием как своих, так и приемных детей. Главным источником напряжения является чувство привязанности к приемному ребенку, с одной стороны, и потребность удовлетворения своих родительских чувств к родным детям – с другой.
Цели:
1. Психотерапевтическая цель при работе с семьей типа «Па-ДеДе» – подвергнуть сомнению представление такой семьи – «мы – это остров» и научить новым взаимодействиям.
2. Психотерапевтическая цель в работе с полигенерационной семьей заключается в том, чтобы «фактическая мать» взяла на себя основную ответственность за воспитание ребенка.
3. Основная цель психотерапевтической работы в семье типа «Башмак» – изменить взаимоотношения в семье так, чтобы старший ребенок чувствовал себя ребенком, а не взрослым, получал соответствующие возрасту привилегии и уважение как со стороны родителей, так и со стороны младших по возрасту.
4. Психотерапевтическая цель работы в семьях типа «Аккордеон» заключается в установлении причины конфликта и формирования новой системы взаимоотношений, основанных на взаимопомощи и понимании и уважении заслуг родителя, несущего основную воспитательную нагрузку.
5. Главная цель психотерапевтической работы в неустойчивых семьях – устранение последствий негативных эмоций, возникающих у детей по отношению как к своему родителю за некое «предательство», так и по отношению к новому члену семьи, как к «чужому».
6. Цель психотерапии в семьях с приемными детьми – выстраивание адекватных симбиотических связей между всеми членами семьи для нивелировки понятия «свой» родитель (ребенок) и «пришлый, чужой».
7. Основная психотерапевтическая цель работы в семье с приемными родителями – создание процесса плавной эволюции и встраивание нового члена в сложившиеся семейные подгруппы.
8. Акцент психотерапевтической работы в фантомных семьях необходимо делать на дефантоматизации реальной жизни, вывода членов семьи из вымышленных взаимоотношений в реальные.
9. Работа психотерапевта в нестабильной семье должна, в первую очередь, быть направлена на улучшение взаимодействия и сближения между всеми членами семьи.
Семейная психотерапия показана для лечения всех членов семьи, присутствие которых обязательно на сеансах, но возможны варианты этой работы (работа с частью семьи, работа с подсистемами, сформировавшимися в конкретной семье). Данный вид терапии требует большей длительности сеансов (1,5–2 ч) при частоте встреч один раз в одну – две недели, также желательно участие двух ко-терапевтов разного пола. Семейная психотерапия часто комбинируется с индивидуальной психотерапией.
Задачами семейной психотерапии являются:
1. Объединение психотерапевта с семьей.
2. Оценка и поддержание на начальном этапе семейной психотерапии процессов, обеспечивающих привычное функционирование подсистем и распределение ролей.
3. Создание напряжения (фрустраций) в семье через присоединение к различным подсистемам на втором этапе семейной психотерапии для инициирования перехода семьи на другой, более сложный уровень функционирования и взаимодействия.
4. Контроль и при необходимости коррекция изменений, произошедших в семье, закрепление позитивных форм новых взаимодействий.
Показаниями к семейной психотерапии являются:
1. По наличию медицинских показаний (заболевание одного или нескольких членов семьи):
а) неврозы и другие нервно-психические пограничные расстройства;
б) психосоматические заболевания;
в) алкоголизм и другие токсикомании;
г) малопрогредиентные эндогенные заболевания.
2. По наличию психологических проблем:
а) желание одного из членов семьи разрешить острые и хронические внутрисемейные конфликты;
б) потребность в оптимизации внутрисемейных отношений.
Противопоказания к семейной психотерапии:
1. Истероидная, эпилептоидная и паранояльная психопатия.
2. Психотические состояния в фазе обострения.
3. Преклонный возраст с наличием жестких поведенческих установок (ригидный носитель симптома).
Таким образом, системная семейная психотерапия рекомендована для использования в комплексном лечении широкого спектра психических и поведенческих расстройств (по МКБ-10): тревожных расстройств (F40, F41), аффективных расстройств (депрессий (F31.3, F32, F33, F34, F38), соматоформных расстройств (F45), нарушений пищевого поведения, личностных расстройств (F6), шизофрении (F2), а также семейно-сексуальных дисгамий (F52). Показаниями для присоединения семейной терапии к индивидуальному лечению служат выраженные семейные дисфункции, проблемы трудоспособности и социальной адаптации, а также тенденция к затяжному, хроническому течению расстройства у пациента.
Формы и методы семейной психотерапии
При проведении семейной психотерапии необходимо использовать ряд тактических приемов:
а) объединение семьи и психотерапевта во временное сообщество;
б) обязательная лидирующая и руководящая роль психотерапевта в процессе лечебных сеансов;
в) использование ко-терапевта для создания собственной подсистемы с целью предотвращения индукции и потери терапевтической самостоятельности;
г) максимально нейтральное отношение психотерапевта к членам семьи для сохранения наибольшей объективности.
Способы присоединения психотерапевта к семье могут быть различны и зависят от конкретной ситуации. Различают подключение с «верхней» или «нижней» позиции. Сама процедура подключения к семье должна быть максимально замаскирована, чаще всего реализуется в форме нормального общения с семьей. Стиль общения психотерапевта с членами семьи максимально доброжелательный, речь тихая, спокойная. Положительные результаты, в зависимости от ситуации, могут давать как длительные беседы с одним членом семьи с наблюдением за реагированием остальных, так и выслушивание жалоб и претензий членов семьи с указанием точных инструкций межличностного взаимодействия.
В работе с семьей различают несколько позиций психотерапевта, которые могут использоваться в зависимости от личности самого врача от конкретной семейной ситуации.
Нейтральная позиция психотерапевта характеризуется внешней незаинтересованностью в оценке семейного мировоззрения, внутрисемейных мифов и реальных ценностей. Данный подход позволяет использовать полученную информацию для создания новых подходов, позволяющих расширить мировоззрение, модифицировать поведение членов семьи, увеличить гибкость межличностного реагирования.
Средняя позиция психотерапевта характеризуется объективным и относительно нейтральным поведением в роли внимательного слушателя. При беседах с членами семьи врач не только позволяет полностью раскрыть всем участникам свои переживания, но и получает информацию об особенностях реагирования и поведения каждого. При получении максимально полной информации обо всех членах терапевтического процесса, семейный психотерапевт формирует приемлемые для каждого новые формы взаимодействия и реагирования.
Близкая позиция семейного психотерапевта характеризуется полным признанием всех хороших и плохих ситуаций, происходящих в семье, наиболее полным вхождением в семейные подсистемы и исключительно деликатными формами реагирования. Временные коалиции с отдельными или несколькими членами семьи при данном подходе используются либо для поддержки членов семьи, исполняющих навязанные им роли, либо для усиленного воздействия на людей с наиболее ригидными поведенческими установками.
Основные направления семейной психотерапии
В настоящее время существуют три основных подхода в коррекции семейных проблем: экзистенциальный, стратегический и структурный.
Экзистенциальный подход. Психотерапевты, работающие в данном направлении, рассматривают семью как систему, в которой каждый из ее членов имеет равную значимость. Работа проводится с каждым участником индивидуально с целью его изменения. Главный постулат данного подхода – при индивидуальных изменениях каждого изменится и семья. Техника индивидуальной работы направлена на подрыв и разрушение у каждого члена семьи сложившейся утешительной приверженности к восприятию прежней семейной жизни. Формируется представление о неправильности только одного «верного» понимания жизни в данной семье, разрушаются установленные формы поведения. При этом главный акцент делается на связывании всех членов семьи в единое целое с одновременным повышением значимости Я каждого.
