Описываемые психологические и психофизиологические особенности личности суицидентов не являются постоянным свойством, а появляются при изменении их эмоционального состояния в стрессовой ситуации, что необходимо учитывать при проведении психотерапии.
По мнению А. Бека с соавт. (2003), суицид характеризуется несколькими общими закономерностями:
а) суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, и тогда даже ничтожные трудности воспринимаются как неразрешимые проблемы;
б) эти люди крайне не уверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями;
в) они склонны проецировать результат собственного поражения в будущее.
Иначе говоря, будучи суицидально уязвленными, они обнаруживают признаки когнитивной триады: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны, своего будущего. Очень важно своевременно реагировать на чувство обиды, стыда, вины у суицидальных пациентов (обида, ощущение покинутости, социальный неуспех).
Д. Вассерман (2005) выделяет два основных когнитивных механизма, которые проявляются у суицидентов:
а) недостаточность навыков разрешения проблем (особенно в среде межличностных отношений);
б) суицидентам свойственна очевидная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) переживаниям.
В структуре суицидальных реакций Г. В. Старшебаум (2005) определил аффективный, когнитивный и поведенческий компоненты. Аффективный компонент характеризуется аффективной напряженностью, чувством обиды, тревоги, ощущением безысходности и отчаяния. Для когнитивного компонента типично представление о собственной несостоятельности, бесцельности дальнейшей жизни, невозможности разрешения трудной ситуации. Поведенческий компонент включает различные формы суицидального поведения, активную или пассивную деятельность по его прекращению.
Важное значение при оказании помощи суицидентам придается кризисной психотерапии как начальному этапу помощи пациентам. Она наиболее показана в пресуицидальном периоде, когда существует еще возможность предотвращения суицидальных действий. Почти все пациенты, совершившие суицидальную попытку или выявляющие суицидальные намерения, нуждаются в психологической поддержке.
L. Rapport (1962) определил следующие цели кризисной терапии:
1) снятие симптомов;
2) восстановление докризисного уровня функционирования;
3) осознание событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;
4) выявление внутренних ресурсов пациента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;
5) установление связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;
6) освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств; развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.
Выделяют три метода кризисной терапии: 1) кризисная поддержка; 2) кризисное вмешательство; 3) повышение уровня адаптации (устойчивости) к кризисным ситуациям. Кризисная помощь может оказываться психиатром (психотерапевтом) на индивидуальном, групповом и семейном уровнях и проводиться в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и значительно реже на дому. Кризисная терапия в первую очередь должна быть направлена на выявление и осознание пациентом суицидальной проблемы, оказание ему сочувствия и поддержки, выработку стратегии купирования кризисной ситуации и разрешения возникших проблем. Необходимо сразу же установить с пациентом отношения доверия и взаимопомощи, эмоционального контакта. Проводимая кризисная психотерапия должна быть краткосрочной и оказывать практическую помощь при решении кризисной ситуации. Индивидуальная кризисная терапия имеет целью купирование конфликтной ситуации и поддержку суицидента, групповая – преодоление пациентом иждивенческой позиции, рассчитанной только на помощь врача. При работе с суицидальным пациентом обязательно необходимо учитывать тип его установки:
а) конструктивный – стремление с помощью психотерапевта разрешить конфликт;
б) симптоматический – склонность лишь к ликвидации симптомов;
в) манипулятивный – попытки использовать ситуацию для получения выгод;
г) демобилизирующий – пассивная позиция с отказом от помощи.
Показаниями к кризисной терапии являются: суицидальные тенденции с высокой вероятностью совершения повторных суицидальных действий, потребность в психологической поддержке и практической помощи, формирование новых моделей совладания со стрессом, системы межличностных взаимоотношений.
В кризисную группу включают практически здоровых и больных пограничными состояниями, из которых 3–7 человек имеют суицидальные мысли и замыслы и двое – суицидальные намерения, а также одного больного с расстройством личности (возбудимого или истерического типа) и суицидальными мыслями или замыслами. Занятия проходят 5 раз в неделю и длятся 1,5–2 ч. Курс групповой кризисной терапии рассчитан на один месяц, так как срок разрешения кризиса составляет около 4–6 недель.
М. Я. Соловейчик (2002) дает следующие советы консультанту, работающему с суицидальным клиентом:
1) не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным;
2) не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор;
3) не стремитесь преуменьшить боль, пережитую другим; высказывания типа: «нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете;
4) не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента; ему больно, и важно показать, что вы это понимаете;
5) не предлагайте простых ответов на сложные вопросы; принимайте проблемы человека серьезно, говорите с ним открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой;
6) не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!»; эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому могут принести только вред;
7) никогда не обещайте держать план суицида в секрете.
При работе с суицидентом И. А. Акидинова (2001) описывает эмоциональные реакции, возникающие у психотерапевта и снижающие эффективность оказываемой им помощи:
1. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь».
2. Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?».
3. Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор».
4. Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?».
5. Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня?».
6. Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить».
7. Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?».
8. Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же».
K. Denner, W. Ploh (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:
1) недостаточное внимание к заявлениям пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом психотерапевта перед смертью;
2) навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;
3) бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;
4) взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.
При контакте с родственниками психотерапевт обычно играет роль посредника, а не судьи, не принимая чьей-либо стороны в конфликте. В процессе бесед выявляются точки зрения конфликтующих сторон, проводится отреагирование негативных эмоций по отношению друг к другу.
Кратковременная кризисная психотерапия может быть эффективна для лиц, впервые переживающих суицидальный кризис, но явно недостаточна для пациентов с многократными эпизодами суицидального поведения.
В настоящее время поиск эффективных психотерапевтических методик помощи суицидентам продолжается. В ходе исследований лиц с суицидальным риском установлена эффективность двух целенаправленных психотерапевтических подходов:
1. Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) – терапия решения проблем.
2. Диалектически бихевиоральная терапия (ДБТ) – терапия модулирования эмоциональных реакций.
Когнитивно-бихевиоральная терапия имеет существенные достоинства, состоящие в краткости терапии (5–10 сеансов) и широком влиянии не только на способность разрешения проблем и снижения частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, депрессивных расстройств и чувства безнадежности (Salkovskis P. M. [et al.], 1990).
Диалектическая бихевиоральная терапия также уменьшает частоту суицидальных попыток, однако имеет ряд негативных сторон: сложность пакета техник, существенные затраты времени психотерапевтом (несколько сеансов в неделю в течение длительного времени), незначительное влияние на психопатологию.
