сгибания в тазобедренном суставе).
Из этих двух мышц только прямая мышца бедра разгибает ногу в коленном суставе. Портняжная мышца берет начало от передней верхней подвздошной ости выше места прикрепления прямой мышцы бедра (см. рис. 14.13) и покрывает ее верхний край. Часто бывает возможно вызвать локальные судорожные реакции из этих ТТ в проксимальной части прямой мышцы бедра и в портняжной мышце.
Иногда ТТ обнаруживают в дистальной части прямой мышцы бедра на 10 см выше верхнего края надколенника. ТТ располагается поверхностно у латерального края прямой мышцы бедра.
Она не встречается изолированно, а лишь в сочетании с глубокими ТТ в латеральной широкой мышце бедра.
Медиальная широкая мышца бедра (см рис. 14.15)
Рис. 14.15. Пальпация основных мест расположения триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мышце бедра:
а — пальпация проксимальной триггерной точки (ТТ2); б — исследование дистальной области ТТ1.
При исследовании медиальной широкой мышцы бедра больного укладывают на спину и слегка отводят ногу на стороне поражения, согнув колено на 90° (см. рис. 14.15). Больной будет чувствовать себя более комфортно, если под колено подложить подушку. При поверхностной пальпации большинство ТТ определяют у медиального края мышцы (см. рис. 14.2). Дистальная область ТТ, (см. рис. 14.15, б) вызывает наибольшие трудности и может индуцировать подкашивание ноги в колене. Может отмечаться группа ТТ, расположенная вдоль медиального края мышцы, где начинаются косые волокна. При наличии активных ТТ в дистальной части медиальной широкой мышцы бедра обычно поражаются и приводящие мышцы бедра.
Если у больного с ТТ в медиальной широкой мышце бедра имеется синдром подкашивания в колене, то следует зафиксировать пальцами участок кожи над ТТ и удерживать его, в то время как больной делает несколько шагов. Во время выполнения этого теста подкашивания ноги в колене не происходит.
Более проксимальная область ТТ2 (область, пальпируемая на рис. 14.15, а) вызывает лишь отраженные боли, но не подкашивание. Ее обнаруживают примерно посередине бедра у медиального края медиальной широкой мышцы бедра за приводящими мышцами (см. рис. 14.13). В некоторых случаях уплотненный пучок можно нащупать рядом с шероховатой линией, где прикрепляется также большая приводящая мышца. Для выявления болезненности ТТ и ее отраженной боли врач оказывает давление прямо по направлению к бедренной кости. ТТ2 редко отмечаются в отсутствие ТТ1. Как правило, локальные судорожные реакции легко визуализируются.
Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.16)
Рис. 14.16. Исследование триггерной точки в верхних отделах правой промежуточной широкой мышцы бедра под прямой мышцей бедра. X обозначают обычные места расположения проксимальных триггерных точек в промежуточной широкой мышце. Светлым кружком обозначена передняя нижняя подвздошная ость. Стрелка указывает направление давления, оказываемого врачом: вниз (назад).
Промежуточную широкую мышцу бедра называют «разочаровывающей», поскольку непосредственно пальпировать множественные ТТ, располагающиеся на всем ее протяжении глубже прямой мышцы бедра невозможно, иногда в этой глубокой мышечной массе можно нащупать уплотненные пучки с ТТ. В целом мышца ощущается напряженной. При возможности пальпации ТТ в этой мышце их определяют, вначале локализуя верхний наружный край прямой мышцы бедра, а затем следуя его ходу на некотором расстоянии до тех пор, пока палец не ощутит пространство, через которое можно провести глубокую пальпацию в непосредственной близости от бедренной кости. Только здесь (см. рис. 14.16) при надавливании пальцем можно вызвать боль, отраженную от высокоактивных ТТ в промежуточной широкой мышце бедра. ТТ в промежуточной широкой мышце обнаруживают дистальнее обычного положения ТТ в прямой мышце бедра (сравните рис. 14.1 и 14.3).
Как правило, при надавливании пальцем на мышцу не возникает отраженной боли, которая индуцируется лишь при введении в них иглы. Поэтому роль этих ТТ легко недооценить. Из-за покрывающей фасции и мышцы триггерная точка, проявляющаяся лишь умеренной болезненностью при пальпации, часто оказывается резко болезненной при введении в нее иглы.
При наличии ТТ в обеих мышцах, прямой мышце бедра и промежуточной широкой мышце бедра, ТТ в промежуточной мышце легче локализуются после инактивации таковых в прямой мышце бедра. Промежуточная широкая мышца бедра по сравнению с прямой мышцей бедра чаще содержит ТТ, которые обычно локализуются в дистальной части мышцы.
Латеральная широкая мышца бедра (см. рис. 14.17)
Рис. 14.17. Исследование при помощи поверхностной пальпации триггерных точек в правой латеральной широкой мышце бедра. Нога слегка согнута в колене, что обеспечивается полотенцем, подложенным под ногу. X обозначают места расположения многочисленных триггерных точек в этой мышце. Светлым кружком отмечена передняя верхняя подвздошная ость:
а — передняя часть латеральной широкой мышцы бедра; б — задняя часть латеральной широкой мышцы бедра.
Миофасциальный синдром иногда возникает при изолированном поражении латеральной широкой мышцы бедра без участия других составляющих четырехглавой мышцы бедра. Эта мышца, как и промежуточная широкая мышца бедра, обычно содержит множество ТТ, и большинство из них располагается в глубине мышцы. Уплотненные пучки мышечных волокон, содержащие ТТ, выявляют со значительными трудностями, если вообще выявляют, и только лишь путем поверхностной пальпации непосредственно у подлежащей кости (см. рис. 14.17). Как можно видеть из этого рисунка, а также из другого рисунка, иллюстрирующего распределение боли, отраженной от латеральной широкой мышцы бедра (см. рис. 14.4), ТТ могут появиться на протяжении всей мышцы. Такое обширное распределение представляет значительные диагностические и лечебные трудности. В глубине передненаружной части средних отделов бедра, где мышца имеет наибольшую толщину и ее волокна сливаются с волокнами промежуточной широкой мышцы (см. рис. 14, 8), болезненность ТТ невозможно локализовать снаружи. В редких случаях выявляют диффузную болезненность. Эта область требует особого внимания из-за трудностей с локализацией ТТ при планировании проведения обкалывания.
Наиболее дистальные ТТ, вызывающие блокаду движений надколенника, часто обнаруживают в положении больного лежа на спине, расслабившись и разогнув ногу в коленном суставе. Врач смещает надколенник книзу и медиальнее, чтобы пальпировать латеральную широкую мышцу бедра рядом с латеральным краем надколенника в области, которую надколенник закрывал до того, как его сместили. Эти ТТ часто определяют в виде очень плотного узелка, что было описано и проиллюстрировано в клиническом наблюдении [87].
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ни одна из составляющих четырехглавой мышцы бедра не вызывает ущемления каких-либо нервов, связанного с напряжением этих мышц, обусловленным ТТ.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Ограничение сгибания в коленном суставе при ТТ в одной из широких мышц бедра способствует развитию ТТ в двух других широких мышцах и прямой мышце бедра. Укорочение мышц подколенного сухожилия, вызванное ТТ, особенно в двуглавой мышце бедра, приводит к перегрузке четырехглавой мышцы бедра, являющейся антагонистом. Когда
