Больным назначается соблюдение специальной диеты, исключающей шоколад, соленые и копченые продукты питания, алкоголь, крепкий чай и кофе. Необходимо избегать стрессовых ситуаций, укреплять иммунную систему организма, проводить закаливание, водно—солевые или водно—уксусные обтирания, лечение хронических заболеваний, уменьшать явления потоотделения, т. е. протирать кожу 2 %-ным салициловым спиртом.
В вялотекущих случаях лишая с выраженной инфильтрацией папул и бляшек показаны витамины, особенно никотиновая кислота,
ЧАСТЬ IX
ВИЧ—ИНФЕКЦИЯ, СИФИЛИС, ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ
ГЛАВА 1. ВИЧ—ИНФЕКЦИЯ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
ВИЧ—инфекция у детей – явление распространенное и актуальное для всех стран мира. Заражение детей чаще всего происходит через плаценту, при этом вирус СПИДа в отличие от других ретровирусов не передается потомству в виде вставки в геном, а проникает в плод непосредственно с кровью матери в процессе беременности и родов. Ученые доказали, что риск заражения детей через грудное молоко очень велик. Передача вирусов может произойти при переливании крови или ее компонентов, а также в случае использования инструментария, загрязненного кровью больных или вирусоносителей. Как правило, источником ВИЧ для детей являются женщины из группы риска (употребляющие наркотики внутривенно, имеющие беспорядочные половые связи). Более чем 3/4 случаев заражения детей ВИЧ связаны с перинатальным инфицированием, и лишь в 20–25 % случаев вирус поступает через кровь и ее препараты, а также инфицированные иглы.
В России благодаря активно проводимой работе по борьбе с гемоконтактными инфекциями случаи внутрибольничного заболевания детей ВИЧ не регистрируются с 1991 г.
Первый случай СПИДа у ребенка был зарегистрирован уже через 18 месяцев после описания заболевания: в США в 1983 г. было зафиксировано заражение ВИЧ ребенка при гемотрансфузии. По данным ВОЗ, наибольшее число ВИЧ—инфицированных детей в мире (около 93 %, что в 2006 г. составило 12 млн человек) зафиксировано в Африке. Только по данным учтенных случаев заражения, к концу 1996 г. в мире с начала пандемии было зарегистрировано 2,6 млн инфицированных детей, из них 1,7 млн находились в стадии СПИД, умерли от инфекции 1,4 млн детей. В эпидемиологически неблагополучных регионах мира по ВИЧ—инфекции первые места в списках причин смерти занимает СПИД, в особенности это относится к странам Африки. Однако и в высокоразвитых странах численность ВИЧ—инфицированных детей продолжает расти: по данным Американского центра по профилактике и контролю за заболеваниями, к концу прошлого столетия в США были инфицированы более 7000 детей в возрасте до 5 лет. В США и странах Западной Европы среди причин заражения на первом месте стоит трансплацентарное инфицирование детей ВИЧ, и лишь в 11–17 % случаев заражение происходит при переливании крови и ее компонентов. В России, Румынии до недавнего времени преобладало нозокомиальное (внутрибольничное) заражение детей, сейчас также лидирует трансплацентарное инфицирование. В развивающихся странах лидирует перинатальное инфицирование. Во всех странах идет увеличение числа больных ВИЧ—инфекцией детей, и тенденция эта, по всей видимости, будет сохраняться в мире и в дальнейшем, так как даже поставленные в известность о грозящей ребенку опасности ВИЧ—инфицированные женщины не всегда соглашаются на прерывание беременности. Следует заметить, что в России по сравнению с другими странами довольно высок удельный вес женщин в группе ВИЧ—инфицированных, что говорит о серьезности проблемы ВИЧ / СПИД у детей нашей страны.
По данным многочисленных исследований, частота инфицирования ВИЧ новорожденных при родах довольно высока. Так, в США 27 % перворожденных детей заражаются ВИЧ от больной матери, в Европе аналогичный показатель составил 13 %, в Найроби частота заражения перворожденных – 45 %. Последующие беременность и роды увеличивают риск заражения ребенка в 1,5 и более раз. Однако такие показатели удалось существенно снизить (до 5–6 %) за счет проведения лекарственной профилактики азидотимидином. Сама по себе беременность благоприятствует развитию СПИДа вследствие того, что она обычно сопровождается подавлением иммунитета матери с целью уменьшения риска развития выработки ее организмом антител против плода. При этом инфицирование вирусом СПИДа еще более ухудшает иммунологическую картину, так как вирус избирательно поражает Т—лимфоциты—хелперы (вплоть до полной их гибели). Количество Т—лимфоцитов—хелперов резко снижается, возникают необратимые нарушения в системе клеточной регуляции иммунного ответа. Следует заметить, что при физиологическом течении беременности отношение числа клеток Т—лимфоцитов—хелперов к Т—супрессорам снижается. Нормальные иммунологические показатели приходят к норме примерно через 3 месяца после родов. Беременность и последующие роды способствуют резкому прогрессированию заболевания, так как при этом состоянии резко страдают иммунологические показатели крови.
Заражение плода происходит при нахождении его в организме матери через плаценту и во время родов, так как при прохождении плода по родовым путям происходит травмирование последних.
У 14 % детей, инфицированных перинатально, при отсутствии профилактических мероприятий к концу первого года жизни развивается СПИД. У 12 % пациентов СПИД диагностируется в течение каждого последующего года, а к 4–му году жизни у 50 % инфицированных детей развивается конечная фаза СПИДа. Показатели смертности в этой группе высоки и составляют 25 % у ВИЧ—позитивных детей в возрасте до 5 лет и 12–14 % ВИЧ—негативных (в контрольной группе показатель смертности не превышал 5 %). Особую группу риска по ВИЧ—инфицированию представляют подростки в силу некоторых социальных и психологических факторов.
1. Беспорядочные половые связи – по данным исследования А. А. Давыдова, в Санкт—Петербурге половым опытом обладает четверть учащихся школ и училищ в возрасте 15 лет, к 16 годам – 35 %, к 17 годам – 50 %, причем треть подростков имеет более 3 половых партнеров.
2. Нигилистическое отношение к проблеме СПИДа. Для большинства подростков эта тема является абстрактной, отвлеченной, они полагают, что болезнь непременно их минует, либо относятся к инфекции с пренебрежением и безразличием. Следствием недооценки опасности является низкий показатель использования презервативов – 5 %.
3. Необходимость испытания новых ощущений и высокая степень подверженности чужому влиянию часто способствуют вовлечению подростков в сомнительные сообщества и распространению среди них наркомании. Переоценка собственных возможностей по преодолению зависимости как от наркотиков, так и от группы людей усугубляет положение.
Доказана передача ВИЧ и от ребенка, инфицированного, например, в стационаре, к матери в процессе кормления грудью: вирус при этом может проникать в кровь женщины через трещины в сосках. Поэтому для предотвращения инфицирования в развитых странах рекомендуется отказаться от грудного вскармливания и перейти на искусственное вскармливание – питание из бутылочки адаптированными смесями – заменителями грудного молока. Хуже обстоит дело в развивающихся странах, смертность от дистрофии так высока, что заметно превышает риск инфицирования при кормлении грудью, поэтому женщинам не рекомендуется прекращать грудное вскармливание.
Замечено, что у детей младшего возраста, инфицированных, как правило, перинатально, заболевание протекает стремительнее и в более тяжелых формах, нежели у детей, зараженных гемотрансфузионным путем (как правило, это дети более старшего возраста). Также у детей до 5 лет возможно развитие ретровирусного синдрома, не описанного у более старших детей при вертикальном заражении.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Американский центр по контролю за заболеваемостью предложил для применения следующую классификацию ВИЧ—инфекции для детей в возрасте до 13 лет, ее авторы выделяют 4 категории клинических проявлений болезни.
1. Клиническая категория N – нет симптомов или может иметься один признак из категории А.
2. Клиническая категория А – маловыраженные симптомы. Эта категория ни В и ни С, характерно наличие двух или более нижеперечисленных признаков:
1) лимфаденопатия (лимфоузлы > 0,5 см в двух и более областях);
2) гепатомегалия;
3) спленомегалия;
4) дерматит;
5) паротит;
6) рецидивирующие респираторные инфекции или синуситы;
7) рецидивирующие средние отиты.
3. Клиническая категория В – умеренно выраженные симптомы. Эта категория ни А и ни С и включает такие признаки, как:
1) анемия, нейтропения и (или) тромбоцитопения, персистирующие более 30 дней;
2) бактериальный менингит, пневмония, сепсис (один эпизод);
3) герпесвирусные бронхиты, пневмонии, эзофагиты;
