Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии.
Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:
• применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);
• продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учитывая возможные последствия, например обострение дисфории или нарушение терапевтического альянса).
Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когнитивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: "Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже".
В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, существующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальные автоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.
Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, я имею в виду не только ваши мысли, но и образы, которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?
П: Гм… Я смутно представляла кого–то гораздо старше вас и, возможно, более строгого и более серьезного.
Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ. Поэтому, когда вы спрашиваете себя: "О чем я сейчас думаю?", отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.
Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных формах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероятность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли независимо от их формы.
ОЖИДАНИЯ ОТ ТЕРАПИИ
Пациенты часто приходят на первую сессию с убеждением, что терапия мистична, непонятна и они не смогут постичь процесс, в ходе которого их состояние магическим образом улучшится. Когнитивный терапевт развеивает подобные иллюзии, подчеркивая, что этот вид терапии реалистичный, упорядоченный и логически обоснованный. Состояние пациента улучшается оттого, что он начинает лучше понимать себя, учится эффективно разрешать жизненные проблемы и осваивает приемы, которые затем применяет в повседневной жизни. Вводя пациента в курс терапии, терапевт даст ему понять, что ответственность за успех лечения лежит на них обоих. Большинству пациентов достаточно краткого обсуждения, пример которого приведен ниже.
Т: Как вы думаете, каким образом ваше состояние может улучшиться?
П: Я не понимаю, что вы имеете в виду.
Т: Видите ли, некоторые пациенты ожидают, что их будет лечить терапевт. Другие уверены, что терапевт лишь помогает, а работать придется им самим.
П: Перед началом сессии я думала, что вы будете меня лечить. Но из того, что вы сегодня рассказали, я поняла, что вы будете меня учить, как поступать.
Т: Правильно. Я помогу вам освоить приемы, которые выведут вас из депрессии. Более того, они пригодятся вам, чтобы справляться и с другими проблемами.
Желательно уже на первой сессии дать пациенту общее представление о продолжительности терапии. В большинстве случаев можно предложить интервал от полутора до четырех месяцев, хотя некоторым пациентам достаточно более короткой терапии (или они вынуждены окончить лечение раньше в связи с финансовыми обстоятельствами или ограничениями, предусмотренными условиями страховки). Другим пациентам, особенно страдающим хроническими психологическими расстройствами, может понадобиться год или больше терапии. Если у пациента нет глубокой депрессии, повышенной тревожности и суицидальных намерений и он не нуждается в дополнительной поддержке по любым другим явным причинам, с самого начала терапии вполне достаточно еженедельных сессий. Когда процесс терапии приближается к завершению, промежутки между сессиями следует увеличить, предоставляя, таким образом, пациенту возможность самостоятельно справляться с проблемами, принимать решения и использовать в повседневной жизни навыки, полученные в процессе терапии.
В следующем примере терапевт рассказывает пациентке о том, как будет проходить терапия.
Т: Вы не против, если сначала сессии будут еженедельными? Когда ваше состояние улучшится, мы станем встречаться раз в две педели, а потом, возможно, раз в три или четыре недели. Эти решения (о частоте сессий) мы будем принимать совместно. А когда завершим терапию, я предложу вам приходить на бустерные сессии раз в несколько месяцев. Как вам эта идея?
П: Я согласна.
Т: Трудно сказать наверняка, сколько продлится терапия. Но моим самым оптимистическим предположениям, от восьми до четырнадцати сессий. Если мы обнаружим какие–то давние проблемы, над которыми вы захотите поработать, будем встречаться дольше. Повторю еще раз: все решения нам предстоит принимать сообща. Хорошо?
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА
Большинство пациентов интересуются своим диагнозом, чтобы убедиться, что они не сошли с ума, а их терапевт уже имел дело и помогал людям с подобным заболеванием. В большинстве случаев лучше избегать ярлыков, описывающих диагноз расстройства личности. Вместо этого лучше сказать что–то очень общее и лишенное медицинского жаргона. Например: "Похоже, в течение последнего года вы испытывали депрессию, и у вас имеются давние проблемы во взаимоотношениях с другими людьми". Также желательно немного рассказать пациенту о природе его расстройства и прекратить или ослабить его самокритику, объяснив некоторые из трудностей особенностями расстройства.
Следующий пример показывает, как предоставлять информацию пациентам, страдающим депрессией. (Конечно, подход требует изменений для пациентов с другими заболеваниями.)
Т: Последний пункт нашей повестки дня — ваш диагноз. Обследование показало, что вы, как и многие пациенты, с которыми мне доводилось работать, страдаете депрессией и у вас повышена тревожность. Я думаю, что смогу помочь вам и ваше состояние улучшится. О чем вы думаете сейчас?
П: Наверное, вы считаете меня сумасшедшей.
Т: Ничего подобного. У вас довольно распространенное заболевание, или расстройство, которое называется депрессией. С проблемами, похожими на ваши, сталкивались большинство моих пациентов. Но постойте–ка! Это же замечательная автоматическая мысль: "Вы считаете меня сумасшедшей". Что изменилось, когда вы поняли, что это неправда?
П: Мне стало легче.
Т: Значит, исправление мыслей действительно вам помогло. В качестве домашнего задания постарайтесь выявить другие мысли, подобные этой, и запишите их, а на следующей сессии мы их обсудим.
П: Хорошо.
Т: Негативное мышление — один из симптомов вашего заболевания. Депрессия влияет на то, как вы воспринимаете себя, события своей жизни и свое будущее. Большинство людей, страдающих депрессией, смотрят на себя и окружающий мир словно сквозь очки, стекла которых закрашены черной краской.
