Во время амбулаторного освидетельствования врач-докладчик изучает материалы дела, обследует подэкспертного, составляет историю болезни. Члены комиссии также знакомятся с делом и после доклада им истории болезни беседуют с подэкспертным. Затем выносится заключение и оформляется акт экспертизы амбулаторной комиссии. В некоторых случаях бывает необходимость провести повторную (обычно через несколько дней) беседу с подэкспертным, и тогда при оформлении акта указывают даты освидетельствования, отмечается динамика психического состояния и дается единое заключение. Если экспертная комиссия не может дать ответы на поставленные вопросы, то она выносит заключение о необходимости стационарной экспертизы.
Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза обычно без особых затруднений выносит окончательное решение при освидетельствовании психически здоровых лиц, совершивших правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, в случаях кратковременных расстройств психической деятельности в момент совершения преступления. Решающим обстоятельством в этих случаях являются материалы уголовного дела, если они содержат достаточно данных, характеризующих психическое состояние лица в момент инкриминируемого деяния. Также амбулаторная экспертиза может вынести окончательное решение при хронических психических заболеваниях, подтверждаемых медицинскими документами.
Амбулаторной экспертизе рекомендовано подвергать лиц, нуждающихся в определении дееспособности, а также большинство свидетелей и потерпевших. Потерпевшим по делам об изнасиловании, особенно несовершеннолетним, следует стремиться проводить только амбулаторную экспертизу. Пребывание таких лиц в стационаре нецелесообразно по деонтологическим соображениям.
Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза
Проведение подобной экспертизы регламентируется Инструкцией «Об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений», утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 г. № 370.
Поводом для ее назначения служат данные анамнеза и настоящего положения подэкспертного, которые позволяют предположить начальные этапы или стертые формы развивающегося психического заболевания или динамику психопатических состояний. Лица, обнаружившие при амбулаторной экспертизе признаки психоза, но ранее не получавшие психиатрической помощи, как правило, нуждаются в стационарном обследовании. Стационарная экспертиза необходима также при трудностях дифференциальной диагностики и определении тяжести психических изменений, в том числе и при определении снижения интеллекта, для уточнения характера и частоты пароксизмальных состояний. Необходимость длительного клинического наблюдения и лабораторных исследований (спинномозговая пункция, электроэнцефалография, компьютерная томография и т. п.) является прямым показанием для назначения стационарной экспертизы.
Для проведения стационарной экспертизы в психиатрических больницах Министерства здравоохранения создаются судебно-психиатрические отделения или выделяются специальные палаты в общих отделениях. Судебно-психиатрическое отделение организуется для лиц, не содержащихся под стражей, и реже – охраняемые силами и средствами органов МВД для лиц, содержащихся под стражей. В них помещают только обвиняемых и осужденных. Гражданские истцы и ответчики, а также потерпевшие и свидетели для стационарной СПЭ направляются в общее отделение психиатрических больниц. При назначении стационарной экспертизы помещение в психиатрический стационар (стационарное отделение) подозреваемого или обвиняемого, не содержащегося под стражей, допускается только на основании судебного решения.
В отношении подэкспертных, не взятых под стражу, должны сохраняться все те же права, которые охраняют интересы больных, находящихся на лечении на общих основаниях: возможность свиданий, свободной переписки, прогулок в больничном саду и т. д. В отношении обследуемых, находящихся под стражей, существует ряд ограничений.
Сроки пребывания лица, направленного на экспертизу, в психиатрическом стационаре (стационарном отделении) определяются, а продление этих сроков производится в соответствии со статьей 30 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Стационарное обследование не должно продолжаться более 30 дней. Если за этот срок дать окончательное заключение о психическом состоянии и вменяемости обследуемого невозможно, то экспертная комиссия выносит решение о необходимости продления срока обследования, направляя это решение в письменном виде органу, назначившему экспертизу. Общий срок пребывания лица, направленного на экспертизу, в психиатрическом стационаре (стационарном отделении) при производстве одной экспертизы не может превышать 90 дней.
На каждого обследуемого заводят психиатрическую историю болезни. В случае необходимости для решения спорных вопросов привлекают консультантов-специалистов – невропатологов, нейрохирургов, эндокринологов и др.
При стационарной экспертизе используют лишь такие методы исследования и лечения, которые приняты в лечебных учреждениях нашей страны. Лечение современными психотропными препаратами лиц с психическими нарушениями не только улучшает их состояние, но и делает их более доступными к продуктивному контакту и позволяет лучше понять динамику психических изменений, т. е. в конечном счете помогает проведению экспертизы. Все виды диагностических процедур и лечения врачи должны согласовывать с обследуемым, если их психическое состояние позволяет проводить такое согласование и не содержит тех расстройств, которые могут представить опасность для окружающих и для самого больного.
Если обследование, от которого категорически отказывается подэкспертный, имеет принципиальное значение для диагностики и решения экспертных вопросов, то врачам рекомендуется об этом известить следственно-судебный орган, с санкции которого проводится экспертиза. С ведома последних может быть проведена беседа с родственниками для получения их согласия на обследование подэкспертного. В таких случаях деонтологическая тактика эксперта обязана учитывать не только важность и необходимость лабораторного обследования, но и правовое положение подэкспертного: до решения экспертной комиссии и определения суда подэкспертный в юридическом плане не считается психически больным, а является лицом, находящимся под следствием.
Во время стационарной экспертизы судебно-следственным органом нецелесообразно проводить с обследуемым какие-либо действия (допросы, очные ставки и т. п.), так как это будет нарушать контакт с лечебным персоналом и искажать результаты обследования.
Экспертиза в судебном заседании
Необходимость экспертизы в суде возникает при различных обстоятельствах. Ее проведение суд может определить обвиняемым, которые ранее не подвергались экспертному освидетельствованию, и сомнение в их психической полноценности впервые возникло во время судебного рассмотрения дела. В таких случаях эксперты далеко не всегда могут дать окончательное заключение, особенно в отношении лиц, которые не обнаруживали ранее психических нарушений. Чаще эксперты рекомендуют направить обвиняемого на амбулаторную или стационарную экспертизу.
Иногда экспертная комиссия сама рекомендует проведение экспертизы в судебном заседании, так как затрудняется решить вопрос о вменяемости (или дееспособности) при противоречивых данных о психическом состоянии подэкспертного во время совершения правонарушения (или сделки в гражданском процессе). Экспертная комиссия предполагает дополнительно оценить психическое состояние путем опроса свидетелей в судебном заседании. В таком случае на суде может присутствовать один эксперт, наблюдавший обследуемого ранее, так как отрывать от текущей экспертной работы всех членов комиссии зачастую нецелесообразно. Тем самым экспертный вопрос передается на единоличное решение. Подобные решения выносятся редко, поскольку практика экспертизы показывает, что в большинстве случаев при своевременном получении экспертами нужных материалов можно вынести заключение в условиях обычного обследования. В связи с этим решение экспертных вопросов на судебном заседании следует рекомендовать только в крайнем случае, когда при проведении экспертизы нет иной возможности уточнить психическое состояние обвиняемого в момент преступления.
Чаще всего экспертов-психиатров вызывают на судебное заседание в отношении лиц, прошедших экспертизу, с вынесением окончательного заключения. Вызов эксперта бывает связан с сомнением суда в правильности заключения, необходимостью разъяснения тех или иных положений экспертного заключения, получением неизвестных экспертам данных, которые, по мнению суда, могут иметь значение, и наконец, изменением психического состояния и поведения обвиняемого. В последних случаях чаще приходится дифференцировать реактивный психоз, психогенную декомпенсацию и симуляцию.
