Психотерапия психозов производит отчетливый аддитивный эффект: при комбинированном ее использовании с психофармакотерапией у больных отмечается повышение социальной адаптации и трудоспособности, снижение длительности госпитализации и инвалидизации в достоверно большей степени, чем у пациентов контрольных групп, получавших одни лишь медикаментозные средства {249-253}. При этом удается также повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности {254} и снизить дозировки используемых препаратов {255}.
Наиболее убедителен эффект психотерапии в снижении рецидивирования шизофрении. Доминирующим в литературе является представление о том, что психотерапия не в состоянии вылечить больного шизофренией, но может до известной степени предотвращать рецидивы заболевания, оказывая, таким образом, влияние на течение процесса {256}.
Возможности психотерапии в снижении числа и длительности повторных госпитализаций по сравнению с периодом до прохождения психотерапии подтверждены многочисленными исследованиями с использованием адекватных контрольных групп и двойного слепого метода оценки результатов {257-262}.
Противорецидивный эффект не является эфемерным: достоверная разница с контрольными группами в частоте рецидивирования выявляется через 9мес {263}, 5 лет {264} и 6-8 лет {265} по завершении психотерапевтического курса. Отдельные психотерапевтические программы дают по сравнению с контрольными группами лучший 10-летний прогноз по критериям частоты повторных госпитализаций и уровня психосоциального приспособления {266}.
Вклад психотерапии в противорецидивное действие лекарств является не только устойчивым, но и достаточно весомым. Частота рецидивирования в контрольной группе изолированной фармакотерапии в сравнении с группой комбинированного лекарственного лечения и психотерапии составляет соответственно 33% и 26% {267}, 48% и 35% {268}, 50% и 33% {269}, 50% и 25% {270}, 39% и 0% {271}. Сроки катамнеза в приведенных исследованиях колеблются от 2 до 7,6 лет. Противорецидивная прибавка, то есть дополнительный процент, на который снижается уровень рецидивирования при использовании комбинированного лечения от уровня, достигаемого с помощью одних только лекарств, составляет в этих исследованиях соответственно 21%, 27%, 34%, 50% и 100%. Если отбросить последний результат как слишком ошеломляющий, то средняя величина по всем остальным работам все же составит 33%. Таким образом, психотерапия в комбинации с фармакотерапией позволяет реально снизить рецидивирование у больных шизофренией еще на одну треть от уровня, достигаемого одними лекарствами.
Достижению противорецидивного эффекта способствуют различные психотерапевтические подходы. При сравнительном исследовании нескольких психотерапевтических моделей (долговременная индивидуальная психоаналитическая психотерапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая психотерапия с использованием групповых подходов) выявлено достоверное по сравнению с контрольными группами снижение уровня последующего рецидивирования {272}. По данным G. Hogarty, отдельные психотерапевтические техники оказывают аддитивный эффект как относительно друг друга, так и относительно лекарственной терапии. В течение года после окончания лечения в группе больных, получавших плацебо-препараты, отмечены обострения у 84% больных; в группе получавших психофармакологические средства – у 55%; в группе получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую психотерапию – у 35%; в группе больных, получавших лекарства и семейную терапию, – у 15% и в группе пациентов, получавших лекарства, семейную и коммуникативно-активирующую психотерапию, – 0% {273}.
Безусловно, установленной можно считать действенность коммуникативно-корригирующей психоаналитически ориентированной психотерапии. Она успешно используется и с хронизированными контингентами больных {274}. Этот подход является успешным в повышении уровня социальной адаптации и проблемно-решающего поведения {275-277}, в снижении базисной симптоматики {278, 279} и уровня рецидивирования {280-283}. Прекращение терапии, направленной на поддержание навыков социального поведения, вновь возвращает рецидивирование к прежнему уровню {284}.
Противорецидивный эффект в некоторых сообщениях весьма высок: за 18 мес катамнестического периода процент рецидивирования в контрольной группе изолированной психофармакотерапии по сравнению с основной (лекарства плюс коррекция социальных навыков) составил соответственно 50% и 10% {285}. В ходе двухлетнего катамнестического наблюдения основной группы из 18 больных шизофренией, получавших коммуникативно-корригирующую терапию на фоне лекарственной, и контрольной группы, также из 18 человек, получавших лишь фармакотерапию, обострения наблюдались соответственно у 2 и 15 больных. Госпитализировано было соответственно 5 и 22 больных, среднее время работы на производстве составило 12,6 и 7,2 мес {286}.
Важной находкой является обнаружение возможности генерализации полученных в ходе психотерапии навыков социального поведения за пределами ситуаций обучения: больные оказываются способными самостоятельно расширять свой коммуникативный репертуар, полученный во время психотерапевтических занятий {287, 288}. Подобные результаты оправдывают надежды на то, что появление коммуникативно-корригирующих методов предвещает замедление движения психиатрических «вращающихся дверей» {289}.
Оптимизация проблемно-решающего поведения дает достоверный противорецидивный эффект, если проводится в рамках соответствующих форм семейной терапии. Эти данные приводятся в ряде исследований с использованием контрольных групп {290-294}. Имеются данные о снижении рецидивирования в группах, получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую семейную терапию, по сравнению с группами изолированной фармакотерапии, соответственно 0-48% (катамнез 6 мес) и 21-56% (катамнез 9 мес). Рецидивирование в основной группе удается снизить до 12,5% за 1 год катамнестического наблюдения и до 16% в течение 3 лет. Параллельно со снижением уровня рецидивирования отмечаются, в сравнении с контролем, такие эффекты, как более высокий уровень социальной адаптации, комплайенса и более низкий уровень продуктивной симптоматики в ходе последующих обострений {295, 296}. Подобные эффекты наблюдаются при терапии не только родительских, но и супружеских семей больных шизофренией {297}.
Несколько менее многочисленны сообщения об успешном использовании с больными шизофренией методов когнитивной психотерапии, которая, в основном, применяется при лечении депрессий, в том числе эндогенных {298}. В сравнении с контрольными группами, получавшими лишь психофармакологическую терапию, больные шизофренией, прошедшие когнитивную психотерапию, имели лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации и более низкий уровень последующего рецидивирования {299-302}, а также, что представляется весьма существенным, способность к генерализации полученных навыков переработки информации за пределами ситуаций научения {303}.
Относительно узкое применение находят поведенческие методы терапии. Тем не менее, есть сообщения об эффективных поведенческих программах, направленных на уменьшение интенсивности некоторых резидуальных симптомов шизофрении (в особенности изолированных, затрудняющих коммуникативное поведение), на улучшение контроля моторики {304}, социальной перцепции и проблемно-решающего поведения, на повышение уровня самоутверждения больных {305}. Использование поведенческих программ в рамках семейной терапии способствует снижению уровня последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами, получавшими лишь лекарственную терапию {263}.
Можно отметить определенную предпочтительность психотерапевтического обращения к различным контингентам больных шизофренного круга. Некоторый реабилитационный потенциал имеется даже у больных с неблагоприятным течением процесса. Есть впечатляющие сообщения о том, что с помощью психосоциальных методов удается привлечь к труду свыше 60% больных ядерными формами шизофрении в сравнении с 10% при использовании лишь медикаментозных средств, а также достоверно увеличить число ремиссий более высокого качества {306}. Однако при использовании психотерапевтических методов предпочтение, несомненно, отдается наиболее терапевтически перспективным контингентам больных с приступообразными формами на этапах становления ремиссии и, прежде всего, больных с мало– и умеренно прогредиентными формами {307-309}.
Психотерапевтическая работа с больными шизофренией с успехом проводится и в госпитальных условиях, однако большинство исследований, подтверждающих успех психотерапии при шизофрении, посвящены амбулаторным и полустационарным контингентам больных, так как состояние на выходе из острого эпизода заболевания наиболее благоприятствует проведению психотерапии, имеющей противорецидивную направленность {310-314}.
