длинной и короткой приводящих мышцах бедра (mm. adductor longus et brevis), иррадиирует в область паха, а также вниз к колену и голени. ТТ в средней части большой приводящей мышцы (m. adductor magnus) (область TT1) отражают боль по передневнутренней поверхности бедра от паха до верхних отделов колена. Проксимальные ТТ (область ТТ2) вызывают тяжелые боли внутри полости таза. ТТ в тонкой мышце могут вызывать поверхностные боли по медиальной поверхности бедра на всем его протяжении.
Анатомия: в проксимальных отделах длинная, короткая и две трети большой приводящей мышцы прикрепляются к нижнему краю тазовой кости вдоль ветвей лобковой и седалищной костей вплоть до бугристости седалищной кости. В дистальных отделах эти мышцы прикрепляются по вертикальной линии вдоль задней поверхности бедренной кости от большого вертела до верхней части колена. Все три приводящие мышцы перекрывают друг друга с длинной приводящей мышцей спереди и большой приводящей мышцей сзади. Оставшаяся треть большой приводящей мышцы (седалищно-мыщелковая часть) в проксимальном отделе прикрепляется в области бугристости седалищной кости, а в дистальном— к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости. Тонкая мышца располагается над большой приводящей мышцей и прикрепляется к тазовой кости медиальнее седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы. Тонкая мышца в составе гусиной лапки прикрепляется к большеберцовой кости ниже колена. Эти мышцы
иннервируют запирательный нерв, за исключением седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы, которую иннервирует седалищный нерв.
Функция: в фазу установки стопы при ходьбе приводящие мышцы ограничивают отведение ноги, контролируя наклоны в стороны и участвуя в поддержании равновесия. Тонкая мышца помогает остальным мышцам контролировать вальгусный изгиб колена. В раннюю фазу подъема стопы приводящие мышцы направляют конечность к средней линии (преимущественно большая приводящая мышца); в позднюю фазу приводящие и тонкая мышцы сохраняют сгибание в коленном суставе, необходимое для движения вперед. Основной функцией мышц, описываемых в этой главе, является приведение бедра. Кроме того, длинная, короткая и передние две части большой приводящей мышцы участвуют во внутренней ротации и сгибании в тазобедренном суставе. Задняя часть (седалищно-мыщелковая или «подколенного сухожилия») большой приводящей мышцы, помимо этого, участвует в разгибании в тазобедренном суставе и ротации бедра. Тонкая мышца участвует в сгибании ноги в коленном суставе из положения разгибания, а также во внутренней ротации бедра при сгибании в коленном суставе. Основным
симптомом ТТ в приводящих мышцах являются отраженные боли в соответствующих зонах. Зоны болей, отраженных от ТТ в гребенчатой и медиальной широкой мышце бедра, накладываются на таковые при ТТ в приводящих мышцах. Кроме того, при постановке диагноза врачи должны учитывать боли, возникающие при отрыве тазовых или большеберцовых прикреплений приводящих мышц, нагрузочном переломе нижней седалищной или лобковой ветвей таза, поражении лобкового сочленения, остеоартрите тазобедренного сустава, ущемлении нерва и психологических стрессах. При
обследовании больного основное внимание уделяют ограничению отведения бедра и пальпации мышц. Исследование миофасциальных триггерных точек в подкожно расположенных длинной приводящей и тонкой мышцах проводят путем поверхностной пальпации. Однако короткая и большая приводящие мышцы обычно бывают почти полностью покрыты другими мышцами, что затрудняет выявление местоположения их ТТ и требует глубокой пальпации.
Ущемление бедренных артерии и вены, а также медиального кожного нерва бедра происходит в месте их выхода из приводящего канала в приводящей расщелине.
Освобождение оси миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания приводящих мышц, начиная процедуру в положении больного лежа на спине со сгибания ноги в тазобедренном суставе и ее пассивного отведения. Обработку хладагентом проводят параллельными линиями по передней и внутренней поверхности бедра от его середины вверх до области паха и промежности и вниз вдоль колена и голени до голеностопного сустава. При отведении бедра оказывают плавное надавливание для достижения полного расслабления мышцы. Заканчивают процедуру прикладыванием влажного горячего компресса и выполнением полного объема движений.
Обкалывание миофасциальных триггерных точек и растягивание длинной приводящей и тонкой мышц напоминают таковые при ТТ в других поверхностных мышцах. При обкалывании ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах необходимо избегать повреждения бедренной артерии. Очень трудно бывает локализовать и провести обкалывание ТТ в большой приводящей мышце. Эта мышца является довольно массивной и на большем протяжении покрыта другими мышцами. К
корригирующим действиям относятся предотвращение длительной обездвиженности этих мышц в укороченном состоянии, коррекция системных факторов, обусловливающих длительное существование ТТ, и адекватный комплекс упражнений для самостоятельного растягивания мышц.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 15.1-15.3)
Рис. 15.1. Передняя проекция правых длинной и короткой приводящих мышц, а также сложный характер боли (темно-красный цвет), отраженной от ТТ (X) в этих двух мышцах (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; точками обозначена разлитая болевая зона.
Характер распространения отраженной боли и ограничения функций, вызываемых триггерными точками (ТТ) в приводящих мышцах, за исключением задней части большой приводящей мышцы, бывает таким, как и ожидается, поэтому эти мышцы и называют «явными нарушителями спокойствия». Наиболее часто встречающейся причиной болей в паху служат ТТ в длинной приводящей мышце [97, 98].
Длинная и короткая приводящие мышцы
Авторы не выделяют отличий в характере распространения боли, отраженной от длинной и короткой приводящих мышц (см. рис. 15.1). Эти ТТ проецируют боль как в дистальном, так и в проксимальном направлении. Проксимальное распределение отмечается всегда. Боль ощущается внутри паховой области и несколько проксимальнее ее, а также по передневнутренней поверхности верхних отделов бедра. Боль от этих ТТ отражается в дистальном направлении по передневнутренней поверхности колена и может иметь разлитой характер, распространяясь книзу над большеберцовой костью (см. рис. 15.1). Это распределение боли было неоднократно описано и проиллюстрировано [93, 94, 97, 98, 100]. ТТ, расположенные в более проксимальной части мышц, обычно отражают боль кверху в паховую область, а ТТ, расположенные в более дистальной части мышц, — книзу в область колена и большеберцовой кости [97].
Kelly [52, 53] обнаружил, что болезненная точка в длинной приводящей мышце в месте ее проксимального прикрепления отражает боль в колено, а также вызывает ригидность. Long [61] отметил, что при синдроме длинной приводящей мышцы, обусловленном ее ТТ, боль отмечается по внутренней поверхности бедра около паховой области, в непосредственной близости от медиальной части паховой связки и поверхность вдоль передневнутренней части бедра к колену. Часто они сопровождаются феноменом «образования геля» (уплотненные пучки мышечных волокон).
Kellgren [51] описал боль, отраженную от длинной приводящей мышцы, после введения в нее 0,1 мл 6 % физиологического раствора. Распределение боли соответствовало таковому, представленному на рис. 15.1, за исключением того, что она не распространялась ниже колена.
У детей [17] эссенциальная болевая зона при ТТ в длинной приводящей мышце находится дистальнее паховой связки. Разлитая
