только в медицинской науке, но и в таких областях, как психология, логика, педагогика, литература, социология и многие другие. Психотерапевт, ставящий перед собой задачу корригировать мышление больного, должен быть очень всесторонним человеком. Для проведения разъяснительной и рациональной психотерапии врачу необходимо тщательно изучить клинические особенности болезни, характер и личность больного и особенно его отношения с окружающими людьми. Эта предварительная работа необходима для понимания сложных отношений личности, формирующих неправильный вывод больного в оценке своего заболевания. Нередко больной в качестве аргумента, подтверждающего его неправильную концепцию болезни и опровергающего доводы врача, приводит следующие высказывания:
— Он даже до конца меня не выслушал!
— Он задал мне всего два-три вопроса!
Часто врачу для постановки диагноза действительно необходимо задать больному несколько вопросов, ведь целый ряд симптомов болезни, к которым больной стремится привлечь внимание врача, не являются существенными для ее понимания. Внешние обстоятельства, которые совпали с началом болезни и не имеют с ее возникновением никакой связи, представляются врачу ненужными, лишними обстоятельствами, только запутывающими диагностический процесс. Больной не знает существенных механизмов, лежащих в основе болезни, и именно эти случайные обстоятельства принимает за главные причины болезни. Иногда по определенным причинам больному выгодно было бы, чтобы именно это совпадение было существенным. Он пытается привлечь к нему внимание врача. Врач игнорирует эти попытки, просит больного не отвлекаться, отвечать только на поставленные вопросы. У больного создается впечатление, что врач невнимателен, спешит, торопится и недобросовестно его обследует. Поэтому контакт врача и больного начинается с расспроса больного, выявления жалоб в том порядке, который предлагает больной. Необходимо очень терпеливо, внимательно и не перебивая выслушать больного. Этот этап работы заканчивается лишь тогда, когда на вопрос врача, что еще его в настоящее время беспокоит, пациент отвечает: «Я перечислил (ла) все, что касается моего заболевания».
После этого психотерапевт начинает задавать те вопросы, которые представляются ему важными и существенными в той последовательности, которая нужна для понимания сущности патологического процесса. Такой подход исключает возможность недовольства пациента, что его невнимательно выслушали, и убеждает его в том, что врач знает о болезни больше, чем он сам, обязательно поможет ему, так как задает вопросы о тех признаках болезни, на которые больной сам не обратил внимания. Аналогичные этапы работы целесообразны при изучении истории болезни: вначале больному необходимо предложить самому рассказать историю возникновения заболевания в той последовательности, которая по его мнению является существенной, а затем рядом вопросов уточняют последовательность развития симптомов. Изучение состояния (статуса) пациента (перкуторное, аускулотативное, неврологическое обследование) не только диагностическая, но и психотерапевтическая процедура. Исследование состояния больного не должно ограничиваться рамками узкой специализации. Например, врач-психотерапевт, осуществляющий сеанс психотерапии больному с ипохондрической реакцией на симптомы в области сердца, должен провести перкуторное и аускультативное обследование области сердца, внимательно просмотреть электрокардиограмму и другие данные параклинических обследований и лишь после этого высказать свою точку зрения о состоянии сердечной деятельности у данного больного. Такое обследование придает вес высказыванием врача, который по мнению больного, объясняет пациенту симптомы заболевания, его причины и прогноз. Тщательное клиническое обследование, означающее начало психотерапевтического лечения, должно сочетаться с всесторонним изучением личности больного. Основная цель изучения личности — это попытка понять неосознанные и осознанные, но скрытые механизмы эмоционального уровня внутренней картины болезни, которые заставляют больного вопреки логике настаивать на неправильном выводе в оценке своей болезни. Изучение личности включает традиционные клинико-психологические методы исследования, психологические тесты и проективные методики в сочетании с различными тестами самооценки. Наиболее часто используется монографический метод изучения личности, построенный на расспросе пациента о том, как он реагирует на различные жизненные ситуации, как складывалась его личность в течение жизни, какие личностные особенности ему присущи с раннего детства, какие черты у него формировались в течение жизни. Приведем примеры необходимых тестов (конкретно в случае сексуальных расстройств). Пациент должен ответить на следущее.
1. Половое влечение меня мало беспокоит.
2. Малейшая неприятность подавляет у меня половое влечение.
3. Периоды сильного полового влечения чередуются у меня с периодами холодности и безразличия.
4. В половом отношении я быстро возбуждаюсь, но быстро успокаиваюсь и охладеваю.
5. При нормальной семейной жизни не существует никаких половых проблем.
6. У меня сильное половое влечение, которое мне трудно сдерживать.
7. Моя застенчивость мне очень сильно мешает.
8. Измены я бы никогда не простил (ла).
9. Я считаю, что половое влечение нельзя сдерживать, иначе оно мешает плодотворной работе.
10. Наибольшее удовольствие мне доставляет флирт и ухаживание.
11. Я люблю анализировать свое отношение к половым проблемам, свое собственное влечение.
12. Я нахожу ненормальности в своем половом влечении и стараюсь бороться с ними.
13. Как я отношусь к половым отношениям с лицами одного пола.
Подобное тестирование помогает с большей эффективностью использовать разъяснительную и рациональную психотерапию.
Гипноз
Гипнотический метод психотерапии имеет огромное значение и во многих случаях бывает очень эффективным. Выделяют следующие виды использования гипноза:
1) гипноз без прямого внушения или убеждения;
2) симптоматическую суггестию;
3) суггестию на причины возникновения болезни;
4) отреагирование в гипнотическом состоянии;
5) директивный гипноз;
6) гипноанализ;
7) гипносинтез (обобщение в гипнотическом сне мотивов и отношения личности к болезни);
8) гипнодраму (психотравму).
Известно, что внушенные гипнотические состояния различны по глубине, степени и характеру внушаемости, по тому, в какой мере они влекут за собой так называемую спонтанную амнезию. Различают следующие гипнотические состояния:
1) состояние, характеризуемое чувством сонливости и тяжести в веках, в этом состоянии гипнотизируемые способны менять положение туловища и конечностей, это первая стадия (степень) гипноза быстро снимается без специального внушения;
2) гипотаксию, или внушенную каталепсию. Больные все слышат, ощущают, поднятая рука сохраняет признанное ей гипнотизером положение, даже если это положение весьма неудобно для пациента. Это вторая стадия гипноза;
3) состояние, характеризуемое онемением тела, чувствительность значительно снижена, возможны лишь движения, внушенные гипнотизирующим. Это третья стадия;
4) гипнотический транс. Больной слышит только слова, вводившего его в состояние гипноза врача. Это четвертая степень гипноза;
5) состояние легкого сомнамбулизма (возможно возникновение внушенных галлюцинаций);
6) состояние глубокого сомнамбулизма с полной амнезией больным всего, имевшего место в гипнотическом состоянии.
Одна из важнейших черт гипнотического состояния, отличающих его от физиологического сна, — отсутствие существенной деструкции, отраженной в сознании реальности. Соответствие переживаний гипнотизируемого внушению, гармония между ними — важнейшее условие эффективности гипнотического метода. Значение внушенного гипнотического состояния для терапии ряда заболеваний (в том числе и половых расстройств) определяется:
1) повышенной внушаемостью, находящегося в гипнотическом состоянии человека, способствующей воздействию словом;
2) особенностями возникающего при нем тормозного процесса, определяемыми типом нервной системы пациента, проведенным внушением и отношением больного к врачу и к лечению;
3) достигаемым при правильно проводимой гипнотизации расслаблением, снижением мышечного и сосудистого тонуса. До начала гипнотических сеансов необходимо обязательно объяснить больному, что метод научно обоснован и желаемый
