Перестройка в организации и финансировании образования и здравоохранения, которая могла бы привести эти сферы в соответствие с реалиями постиндустриального общества, широко обсуждается в странах-лидерах. Некоторые из них начали реформировать свои образовательные и медицинские системы. Если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности в этих услугах, оно обязано четко и однозначно определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ населению или отдельным его группам с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены правила распределения тех услуг, которые в силу финансовых ограничений не могут быть общедоступными. При распределении бесплатных услуг следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет услуги. Медицинские и образовательные учреждения в рамках установленных для них стандартов и правил должны обладать самостоятельностью, позволяющей оптимизировать формы и методы предоставления услуг. Задача государства – стимулировать в здравоохранении и образовании частное финансирование, способствовать тому, чтобы для потребителей, готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их[1353].
Поскольку тенденции, порождающие сегодняшние проблемы в финансировании образования и здравоохранения – рост спроса на их услуги и ограниченность государственных расходов, носят долгосрочный и устойчивый характер, то в странах, которые окажутся неспособными провести перечисленные преобразования, кризис в этих сферах будет нарастать. Однако внедрение новых организационных принципов в образование и здравоохранение – непростая задача. Здесь занята значительная часть работников пост индустриальной экономики. Это, как правило, высокоорганизованные и политически влиятельные группы населения, привыкшие к работе в условиях “экономики дефицита”. Они отнюдь не заинтересованы в формировании “рынка покупателя”, расширении конкуренции, свободе выбора потребительских услуг. Радикальные реформы, закрепляющие право выбора за пользователем, позволяющие создать конкуренцию между поставщиками, задействовать рыночные стимулы, которые и породили современный экономический рост, встречают жесткое сопротивление сильных отраслевых лобби, не устающих апеллировать к принципам социальной справедливости в понимании мира середины XX в.[1354].
Можно подвести итог: проблемы в здравоохранении и образовании принципиально неразрешимы без радикальных перемен на двух основных направлениях.
1. Государству следует отказаться от использования системы образования в качестве инструмента социального выравнивания, переориентировав цель государственной политики в сфере школьного образования с равенства результатов на обеспечение его качества. В сфере высшего образования важнейшим приоритетом сделать равенство доступа к нему. Необходимо применять прозрачные и общие для всех процедуры, которые позволяют выявить тех, кто может быть допущен к финансируемому государством высшему образованию, повысить роль рыночных механизмов в образовательной сфере. 2. Необходимо трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, четко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определенную государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объема предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета ее услуг.
Такие перемены необходимы, чтобы повернуть эту растущую в постиндустриальном мире сферу экономики к рыночным механизмам и стимулам, дополненным государственным регулированием, государственными услугами и социальной поддержкой. Должны быть построены системы, в которых государство подправляет и регулирует рынок здравоохранения и образования, а не стремится его вытеснить.
Прогнозировать, как будут решаться эти проблемы, – дело опасное и неблагодарное. Странам – лидерам современного экономического роста приходится реформировать финансирование образовательных и медицинских систем в неблагоприятных условиях, когда безнадежность попыток надолго сохранить сложившиеся бюрократические методы их организации становится очевидной, а мощные политические силы заинтересованы в сохранении статус-кво. Для стран догоняющего развития, в том числе и для России, осознание противоречий, которые проявились в организации и финансировании образования и здравоохранения на постиндустриальной стадии, позволит извлечь полезные уроки, даст возможность проводить реформы, не дожидаясь обострения кризиса, когда преодолеть его будет уже крайне сложно.
Важнейшее направление реформ образования и здравоохранения в России – это создание механизмов, позволяющих стандартизировать критерии, по которым государство предоставляет финансируемые из бюджета услуги и стимулирует в легальных формах привлечение частных ресурсов для их финансирования.
Важно унифицировать подходы к финансированию услуг, предоставляемых работающим гражданам из средств обязательного медицинского страхования и неработающим – за счет региональных бюджетов. Ситуация, при которой работающие граждане находятся в системе обязательного медицинского страхования, а неработающее население в эту систему не включено, объективно приводит к сочетанию худших черт страхового и бюджетного здравоохранения, дороговизне и отсутствию стимулов к эффективному использованию средств. Унификация системы здравоохранения, переход от финансирования региональными бюджетами лечебных учреждений к оплате медицинских услуг, оказываемых неработающему населению, – необходимая предпосылка повышения эффективности функционирования учреждений системы здравоохранения[1355].
Но и это лишь часть проблемы. Как отмечалось выше, смешение налоговых и страховых элементов систем финансирования услуг здравоохранения в условиях финансового кризиса постиндустриального общества делает их неустойчивыми. Рост спроса на медицинские услуги вступает в объективное противоречие с возможностями увеличения налоговых изъятий в ВВП.
Это предполагает предоставление права работодателю или работнику по соглашению с работодателем выхода из системы государственного медицинского страхования и перехода, подкрепляемого соответствующими налоговыми вычетами[1356] или другими стимулами, в частные системы медико-социального страхования, где может быть выбран пакет услуг, связанный с обеспечением здоровья[1357]. В этом случае, как и в случае с добровольным пенсионным страхованием, налог на заработную плату трансформируется в налоговую льготу, снимаются противоречия между ростом спроса на услуги и масштабами государственной нагрузки на экономику. Налоговая реформа 2000–2001 годов в России позволила сделать некоторые шаги в этом направлении. Были введены налоговые вычеты из подоходного налога на финансирование расходов, связанных со здравоохранением[1358]. Однако принятые меры были весьма ограниченными. Для групп населения, заинтересованных в частном финансировании здравоохранения, установленные пределы вычетов при административных сложностях в их использовании сделали их применение малопривлекательным[1359].
