задняя части большой приводящей мышцы сливаются, в результате размеры расщелины значительно уменьшаются. У одного больного не было пульса на тыльной артерии стопы, но он восстановился после инактивации ТТ1 в большой приводящей мышце. Причиной этого может быть необычное анатомическое строение, способствующее компрессии бедренной артерии, в сочетании с ТТ в уплотненных пучках волокон большой приводящей мышцы в области приводящей расщелины.
Было описано три случая тромбоза поверхностной бедренной артерии у выхода из приводящего (гунтерова) канала при занятиях спортом [12]. Поражение артерий и тромбоз в двух случаях были обусловлены компрессией сухожилиями медиальной и большой приводящей мышц, а в одном случае компрессией сухожильными пучками, натянутыми поперек бедренной артерии от большой приводящей мышцы к сухожилию медиальной широкой мышцы бедра на уровне выхода из приводящего канала. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что при некоторых вариантах конфигурации приводящего канала вызванное уплотненными пучками напряжение сухожилий, формирующих края канала, может индуцировать по меньшей мере локальную компрессию вен.
Приводящая расщелина обозначает дистальное (выход) окончание приводящего канала, который начинается проксимально у верхушки бедренного треугольника. Канал покрыт слоем фасции под портняжной мышцей и ограничивается спереди и сбоку медиальной широкой мышцей бедра, а сзади — длинной и большой приводящими мышцами. Помимо бедренных артерии и вены, в приводящем канале проходит медиальный кожный нерв бедра.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Миофасциальные ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах могут сочетаться с ТТ в большой приводящей мышце и иногда с ТТ в гребенчатой мышце. Гребенчатую мышцу необходимо исследовать во всех случаях при наличии ТТ в приводящих мышцах.
При поражении длинной и большой приводящих мышц ассоциированные ТТ могут возникать в медиальных волокнах медиальной широкой мышцы бедра. С анатомической точки зрения они буквально связаны друг с другом. Фасциальные покрытия этих мышц образуют широкий мост между ними над коленом, что способствует смещению надколенника внутрь, противостоящему боковому смещению латеральной широкой мышцы бедра.
Удивительно, но ТТ в тонкой мышце редко сочетаются с ассоциированными ТТ в приводящих мышцах, но могут сопровождаться ТТ в нижней части портняжной мышцы,
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 15.13 и 15.14)
Обычно сначала проводят периодическое охлаждение и растягивание большой приводящей мышцы, а затем обрабатывают длинную и короткую приводящие мышцы.
Использование льда для периодического охлаждения описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение аэрозольных хладагентов — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [101]. Методики усиленной релаксации и растягивания, а также альтернативные методы лечения представлены в главе 2 настоящего тома.
Большая приводящая мышца (см. рис. 15.13)
Рис. 15.13. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание при наличии триггерных точек в правой большой приводящей мышце (больной находится в положении лежа на спине). Знаком X обозначены наиболее часто встречающиеся локализации этих триггерных точек. Обработку хладагентом (или льдом) всей области мышцы осуществляют от надколенника вверх параллельными линиями. Широкая стрелка указывает направление давления вниз, в сторону попа, и в краниальном направлении, чтобы усилить пассивное растягивание этой мышцы в состоянии отведения — сгибания в тазобедренном суставе.
При инактивации ТТ в большой приводящей мышце периодическое охлаждение и пассивное растягивание начинают в положении больного, представленном на рис. 15.13. Перед началом лечения больному следует продемонстрировать степень ограничения подвижности бедра, чтобы он мог оценить результаты лечения. После первых параллельных линий, проведенных кусочком льда или нанесенных струей хладагента, бедро плавно отводят и сгибают. Врач держит бедро на весу, в то время как больной делает медленный вдох. Во время медленного выдоха и полного расслабления больного обработку льдом или хладагентом параллельными линиями осуществляют по направлению кверху по внутренней и задневнутренней поверхности бедра, включая паховую область. По мере достижения полного расслабления мышцы выполняют дополнительное отведение и сгибание в тазобедренном суставе. Эту процедуру можно повторить 2–3 раза, при этом больной дышит медленно и глубоко. После того как повторные манипуляции перестают приводить к увеличению объема подвижности, на область приводящих мышц накладывают горячий влажный компресс. После согревания кожи больной медленно проводит 2–3 цикла полного объема активных движений от отведения до приведения бедра. Затем бальной должен отметить разницу в объеме движений до лечения и после него.
Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15.14)
Рис. 15.14. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание при наличии триггерных точек (X) в правых длинной и короткой приводящих мышцах. Обработку хладагентом (или льдом) осуществляют в области мышцы и ее проксимальных зон отраженной боли по направлению кверху, а в области дистальных зон отраженной боли по направлению книзу, включая колено, го лень и лодыжку. По мере расслабления приводящих мышц бедро и колено опускаются на стол (широкая стрелке). Охлаждению подвергают также бедро спереди и сбоку, чтобы устранить напряжение широких мышц четырехглавой мышцы бедра. Правая стопа постепенно смещается вверх по бедру, обеспечивая дополнительное растягивание, как и на рис. 15.9, б.
При проведении периодического охлаждения и пассивного растягивания длинной и короткой приводящих мышц больной в положении лежа на спине располагает пятку нога, подвергающейся лечению, у колена противоположной ноги. Во время охлаждения стопу постепенно перемещают как можно выше вдоль бедра так, чтобы больной чувствовал себя при этом достаточно комфортно (см. рис. 15.14). Как это было описано выше для большой приводящей мышцы, периодическое охлаждение синхронизируют с дыханием и релаксацией больного. Обработку льдом или хладагентом осуществляют параллельными линиями от бедра и паха до колена и голени, чтобы обработать все зоны отраженной боли [93, 94. 97]. По мере устранения мышечного напряжения бедро отводят и опускают на стол. Между циклами охлаждения и растягивания стопу на стороне лечения смешают вверх по направлению к ягодице, как это показано на рис. 15.9, б и 15.16, в. Поскольку при этом одновременно растягиваются широкие мышцы (медиальная, промежуточная и латеральная) четырехглавой мышцы бедра, необходимо, чтобы воздействие холодом проводилось и по передней и боковой поверхностям бедра. Методика растягивания, иллюстрированная на рис. 15.13 и 15.14, включает использование силы тяжести [98]. При использовании этой методики одновременно инактивируются ассоциированные ТТ в медиальной широкой мышце бедра, связанные с ТТ в длинной приводящей мышце.
Успешное устранение уплотнения приводящих мышц, приводящее к значительному увеличению объема отведения в тазобедренном суставе, может приводить к появлению реактивных судорог (отдача), вызывая активацию латентных ТТ в средней ягодичной мышце. Когда эта мышца внезапно сокращается больше, чем обычно, больной может воскликнуть: «Ой, у меня появились боли в спине». Эти вновь возникшие активные ТТ в средней ягодичной мышце
