При низкой относительной плотности мочи размер лейкоцитов увеличивается, и их трудно отличить от эпителиальных клеток почек и простаты, а в некоторых из них можно наблюдать броуновское движение гранул («активные» лейкоциты). При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты довольно быстро разрушаются. Главным образом в моче встречаются нейтрофильные лейкоциты, но могут также обнаруживаться эозинофильные и лимфоциты. Эозинофильные гранулоциты в нативных препаратах характеризуются наличием крупной зернистости, сильно преломляющей свет и равномерно заполняющей почти всю цитоплазму. Лимфоциты по размеру меньше, чем нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Они имеют круглую форму; круглое ядро заполняет почти всю цитоплазму, не содержащую зернистости.
Нормальные величины. У здоровых мужчин в мочевом осадке встречается 0–3 лейкоцита в поле зрения, у женщин – до 5.
Клиническое значение. Увеличение числа лейкоцитов в мочевом осадке свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях. Появление в осадке эозинофильных лейкоцитов в небольшом количестве может быть обнаружено при заболеваниях аллергической природы (пиелонефрит), цистоматозе. Лимфоциты выявляются при хроническом гломерулонефрите, хроническом лимфолейкозе.
Эпителиальные клетки
В мочевом осадке практически всегда встречаются эпителиальные клетки от единичных в препарате до единичных в поле зрения; они имеют различное происхождение, т. е. десквамация их происходит с органов, покрытых различными видами эпителия (многослойного, плоского, переходного, кубического и призматического).
Клетки плоского эпителия имеют полигональную или округлую форму, они больших размеров, бесцветные, с небольшим ядром, располагаются в виде отдельных экземпляров или пластами.
Клетки переходного эпителия покрывают верхнюю половину уретры, мочевой пузырь, мочеточники, лоханки, протоки простаты. Они имеет различную величину и форму в зависимости от того, из какого отдела мочевыводящих путей происходят. Могут встречаться полигональные, «хвостатые», цилиндрические и округлые клетки, содержащие одно (довольно круглое) или несколько пузырьковидных округлых ядер; цитоплазма в большинстве заполнена каплями секрета и зернистостью, окрашена обычно в желтоватый цвет, интенсивность которого зависит от концентрации в моче пигментов (урохромов). Иногда в клетках наблюдаются дегенеративные изменения в виде грубой зернистости и вакуолизации цитоплазмы. Встречаются и двуядерные клетки. Клетки переходного эпителия могут встречаться в моче изолированно, скоплениями и в виде групп. Наличие групп и выявление в клетках признаков атипии требует проведения дифференциальной диагностики с элементами доброкачественных и злокачественных новообразований.
Клетки почечного эпителия и предстательной железы чрезвычайно схожи между собой: небольшого размера, неправильной круглой формы, угловатые или четырехугольные, с ядром, расположенным ближе к периферии цитоплазмы, слегка желтоватого цвета; легко подвергаясь процессам дегенерации, они часто содержат зернышки белкового происхождения, вакуоли и жировые капли (в последнем случае значительно увеличиваются в размерах).
В результате этих изменений ядра часто не выявляются. При наличии гемоглобина могут окрашиваться в бурый и желтый цвет. Клетки почечного эпителия относятся к кубическому и призматическому эпителию, выстилающему почечные канальцы. Чаще они располагаются в виде групп или цепочек. В ряде случаев выявляются в виде комплексов округлой или фестончатой формы, состоящих из большого количества клеток различной величины с явлениями жирового перерождения.
Нормальные величины. В моче женщин, полученной без катетера, клетки плоского эпителия могут быть выявлены всегда. Кроме поверхностного, в моче женщин выявляется промежуточный и парабазальный плоский эпителий. Количественное взаимоотношение клеток плоского эпителия, исходящих из разных слоев, определяется фазой нормального цикла и периодами репродуктивной жизни женщины. В моче мужчин плоский эпителий обычно не встречается. Клетки плоского и переходного эпителия встречаются от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Единичные в препарате клетки почечного эпителия на фоне нормальной микроскопической картины осадка мочи свидетельствует о патологии.
Клиническое значение. Существенного диагностического значения клетки плоского эпителия не имеют, однако при обнаружении расположенных пластами клеток в осадке мочи, взятой катетером, необходимо исключить метаплазию слизистой оболочки мочевого пузыря, а также лейкоплакии мочевого пузыря и мочеточников, рассматриваемых как предопухолевые состояния.
Повышенная десквамация клеток переходного эпителия наблюдается при остром и хроническом калькулезном цистите, пиелонефрите, почечнокаменной болезни, после инструментальных исследований (катетеризации, цистоскопии), приеме некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, уротропин).
Клетки почечного эпителия появляются в моче при поражениях паренхимы почек при гломерулонефритах, пиелонефритах, нефропатии беременных, некоторых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, расстройствах кровообращения.
Цилиндры
Цилиндры – элементы осадка, образующиеся в почечных канальцах, – имеют своеобразную цилиндрическую форму и различную величину, состоят из белков или клеточных образований. Встречаются чаще в моче, содержащей белки, реже – в безбелковой. Однако корреляция между количеством белка и количеством цилиндров отсутствует, что, вероятно, связано с различным составом и реакцией мочи при различной патологии. Белковые цилиндры (клетки почечных канальцев) образуются в просвете извитой узкой части дистального канальца в кислой среде (pH 4,0–5,0) при наличии плазменного белка и мукопротеина Тамма – Хорсфалла, продуцируемого почечным эпителием. В нормальной моче он содержится в растворенном виде. Осаждается в канальцах с образованием гиалиновых цилиндров при избытке мукопротеинов (нефротический синдром), изменениях физико-химических свойств мочи (pH, вязкости). Образованию цилиндров способствуют уменьшение почечного кровотока, интоксикация, обезвоживание организма, переохлаждение, присутствие желчных кислот в моче. В щелочной моче цилиндры не образуются, при высокой концентрации уропепсина растворяются. Величина цилиндров зависит от размера канальцев, виды – от прилипания к белковому слепку различных элементов. Процессы выпадения белка, приводящие к образованию цилиндров, обратимы. Это имеет важное практическое значение, поскольку при стоянии мочи, особенно щелочной, происходит растворение цилиндров. Выделяют истинные и ложные цилиндры. К истинным относятся гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, коматозные (или цилиндры Кюльца), гемоглобиновые, эритроцитарные, жировые (жирозернистые) цилиндры. К ложным – лейкоцитарные, слизевые, бактериальные, а также цилиндры, состоящие из уратов и мочекислого аммония (рис. 25).
Рис. 25. Исследование мочи. Организованный осадок а – 1 – клетки плоского эпителия, 2 – клетки переходного эпителия, 3 – клетки почечного эпителия, 4 – эритроциты, 5 – лейкоциты; б – гиалиновые, восковидные, зернистые; в – цилиндры: жировой, эритроцитарный, лейкоцитарный, эпителиальный, цилиндроиды, грибки
Истинные цилиндры
Гиалиновые цилиндры – чрезвычайно нежные, бледные, прозрачные образования, при ярком освещении едва заметны, для лучшей диагностики осадок можно подкрашивать метиленовым синим, генцианвиолетом, эозином, йодной настойкой. Длина гиалиновых цилиндров от 0,1–0,3 до 1,0–2,0 мм, диаметр 10–50 мкм.
На их поверхности может быть легкая зернистость за счет отложения аморфных солей или клеточного детрита, что может затруднить их дифференцировку с зернистыми цилиндрами. Образуются из денатурировавшегося белка в почечных канальцах под влиянием кислой реакции мочи. Гиалиновые цилиндры могут иногда обнаруживаться в моче здоровых людей.
Эпителиальные цилиндры состоят из клеток почечного эпителия в различных стадиях дегенерации. Эпителиальный цилиндр иногда сохраняет просвет, являясь частицей эпителиальной трубки.
Коматозные цилиндры (или цилиндры Кюльца), как правило, выделяются при диабетической коме. Они большей частью короткие и широкие, реже имеют форму более узких и длинных образований, местами имеют гиалиновый характер, в большей же части покрыты матово-блестящей зернистой массой, т. е. относятся к смешанным цилиндрам.
Зернистые цилиндры имеют приблизительно такие же размеры, как и гиалиновые. Они имеют более четкие контуры, непрозрачны, состоят из сплошной зернистой массы желтоватого цвета, образующейся из перерожденных и распавшихся клеток почечного эпителия. В зернах могут содержаться преломляющие свет жировые капли, которые легко обнаруживаются при окраске суданом.
