Читаем без скачивания Энциклопедия клинической урологии - Роман Фомкин

При биохимическом анализе крови определяют содержание билирубина, холестерина, общего белка и его фракций, глюкозы, проводят печеночные пробы (тимоловую, сулемовую, Таката – Ара). Отклонение полученных результатов от нормальных показателей свидетельствует о различной степени гепатопатии. Определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови позволяет судить о суммарной функции почек.

Для более глубокого изучения функции почек используют сложные биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом определяют кислотно-основное состояние крови, ферментный и электролитный состав крови и мочи, клиренс креатинина и мочевины, экскрецию аминокислот и сахаров с мочой.

Функциональные почечные пробы

Почка является основным органом, выводящим из организма продукты азотистого метаболизма – мочевину, креатинин, мочевую кислоту, пуриновые основания, индикан. В совокупности эти вещества составляют остаточный (внебелковый) азот, который в норме содержится в сыворотке крови в количестве 3–7 ммоль/л (20–40 мг%).

Не менее точным методом определения суммарной функции почек является исследование мочевины и креатинина в сыворотке крови. Азот мочевины является основной частью остаточного азота. Содержание мочевины в сыворотке крови здорового человека составляет 2,5–9 ммоль/л (15–50 мг%), а при тяжелой почечной недостаточности оно может достигать 32–50 ммоль/л (200–300 мг%). Более точным показателем функционального состояния почек является содержание креатинина в сыворотке крови, которое у здорового человека колеблется в пределах 100–180 мкмоль/л (1–2 мг%), а при далеко зашедшей почечной недостаточности достигает 720–900 мкмоль/л (8–10 мг%) и более. Повышение содержания азотистых шлаков в сыворотке крови означает нарушение азотовыделительной функции почек. Многие заболевания почек и мочевых путей сопровождаются почечной недостаточностью, нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма) и повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови, нередко до значительных цифр.

Функциональное исследование почек при ряде заболеваний требует более точного установления степени почечной недостаточности, особенно на ранних ее стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очищения (клиренса). Этот метод основан на вычислении индекса концентрации, который равен отношению концентрации креатинина в моче (С) к содержанию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного диуреза (V), получают коэффициент очищения (С). Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (мл) освобождается от исследуемого вещества в почке в 1 мин.

Истинный объем гломерулярной фильтрации (F) может быть определен с помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более приемлем клиренс эндогенного креатинина в связи с простотой его определения. Реабсорбцию воды в канальцах (R) выражают в процентах и определяют по формуле:

У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 120–130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция – 98–99%. Величину фильтрации и реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого необходимо за определенный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о величине фильтрационно-реабсорбционной функции почек имеют большое значение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний, так как позволяют судить о степени сохранности почечной паренхимы и тем самым определяют лечебную тактику. При раздельной катетеризации мочеточников можно провести тест Говарда. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию ионов натрия, хлора и количество воды. Эти данные сопоставляют с клиренс-тестом, так как в 20% случаев показатели теста Говарда оказываются ошибочными (из-за проникновения мочи мимо катетера). Уменьшение выделения ионов натрия с мочой наблюдается при хроническом гломерулонефрите и стенозе почечной артерии.

Анализ мочи

Для общего анализа мочи следует брать ее утреннюю порцию. Предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. У женщин берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из мочеиспускательного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У мужчин желательно производить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позволяет сразу же определить локализацию патологического процесса. Исследование мочи должно быть выполнено до инструментального обследования. Тотчас после взятия мочи ее нужно отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и размножение бактериальной флоры. Такая моча непригодна для исследования.

Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от питьевого режима (в норме от 1005 до 1025), поэтому определения относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи в восьми порциях, собранных в течение суток через каждые 3 часа. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты определяют осмолярность мочи, которая в норме должна быть не менее 450–500 ммоль. Обязательным при исследовании мочи является определение белка, сахара, а при необходимости возможно определение ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена. Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет характер и количество форменных элементов в нем (таких как эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Более точные данные о количестве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Каковского – Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выделенных почками с мочой за 1 мин. В урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (проба Нечипоренко). В 1 мл нормальной мочи содержится 2 × 103 – 4 × 103 лейкоцитов, 1 × 103 – 2 × 103 эритроцитов, 2–20 тромбоцитов, до 20 цилиндров.

При латентном воспалительном процессе в почках для выявления лейкоцитурии используют провокационные тесты – преднизолоновый и пирогеналовый. Эти тесты основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг преднизолона или внутримышечного – 10 МПД (минимальная пирогенная доза) пирогенала при воспалительном процессе в почках в течение первых 3 ч отмечается повышение интенсивности лейкоцитурии, которое сохраняется в течение суток. Диагностическая ценность тестов возрастает, если наряду с определением числа лейкоцитов производить и качественный анализ лейкоцитурии. Появление в моче клеток Штернгеймера – Мальбина и активных лейкоцитов, а также значительное увеличение бактериурии чаще рассматривают как признаки пиелонефрита.

Бактериоскопия мочи выявляет только факт присутствия в ней микроорганизмов и по практической значимости уступает бактериологическому исследованию, которое позволяет определить вид возбудителя воспаления, оценить бактериурию количественно и установить чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам.

Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удобен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследованиях больших коллективов для выявления степени бактериурии с успехом применяют тест с ТТХ (трифенилтетразолийхлорид). Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности образуют фермент, который превращает бесцветный растворимый ТТХ в красный нерастворимый трифенилформазан.

При подозрении на туберкулез производят бактериоскопию, в том числе и методом флотации осадка, мочи, окрашенного по Цилю – Нильсену. Более четкие результаты дают посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ в течение 1–2 недель, и посев на яично-картофельную среду, при использовании которого ответ получают позже (через 2–2,5 месяца), но он более точный. Еще большую ценность имеет биологический метод – прививка мочи больного подкожно или внутрибрюшинно морской свинке, которая обладает высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции.