Оценка психического развития должна производиться как можно раньше. Идеальной была бы возможность разрешить сомнения о нейропсихическом состоянии ребенка сразу после рождения. Однако, во-первых, только очень тяжелые степени отсталости проявляют себя в раннем периоде жизни; во-вторых, более легкие психические отклонения не всегда сочетаются с яркими соматическими симптомами; в-третьих, врач иногда не проявляет достаточной бдительности или не располагает соответствующими навыками диагностики. Кроме того, причиной психического недоразвития могут быть и постнатальные вредности. Поэтому следует стремиться составить клиническое представление об интеллекте на каждом из возрастных уровней.
Среди поведенческих реакций, которые можно изучать в период новорожденности, – способность обращать глаза в сторону звука и отворачиваться от неприятного запаха; способность воспринимать расстояние, отодвигать голову назад при приближении предмета; способность в первые дни жизни образовывать условные рефлексы (например, поворачивать голову для получения вознаграждения при звуке звонка); способность на 2-й неделе смотреть на лицо матери дольше, чем на посторонние лица, и реагировать более продолжительно на человеческий голос, чем на чистый звуковой тон.
Полное обследование новорожденного не всегда удается, в таком случае необходимый минимум включает в себя: 1) оценку зрелости; 2) наблюдение за плачем; 3) изучение: а) лица (лицевой парез, лицо, характерное для определенных болезней), б) глаз (катаракты, нистагм), в) движений (качество, количество, симметрия), г) позитуры (излишнее напряжение из-за спастичности); 4) пальпацию родничков и черепных швов; 5) оценку: а) мышечного тонуса, б) рефлексов Моро, хватательного и коленного; 6) измерение окружности головы; 7) осмотр спины для выявления кожных синусов; 8) грубое определение слуха; 9) исследование на фенилкетонурию.
Более подробно по пяти возрастным периодам первого года жизни признаки нарушения психомоторного развития описаны в монографии Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой (1981). Они же приводят и оценки уровня психомоторного развития, которые могут стать критерием тяжести отставания, выявления легких форм отклонений в развитии и трудностей обучения в дальнейшем. Последнее представляет особенный интерес в плане возможного предупреждения нервно-психических расстройств. После 1 года оценка развития детей требует некоторого подсобного материала, который значительно облегчает задачу. Для детей первых 5 лет, например, можно использовать кубики, колокольчик, разноцветные и однородные геометрические фигуры, картинки, карточки с нарисованным кругом, крестом, треугольником, ромбом, бумагу, шарики, доску Годдарда (с отверстиями для вставления различных 10 фигур: круга, треугольника, ромба, звезды, квадрата и т. д.).
Признаками нарушения правильного формирования психики могут быть определенные симптомы поражения ЦНС: нарушения внимания, персеверации (застревание на каком-то одном и том же действии), гиперкинезы, расторможенное поведение.
При оценке развития более старшего ребенка следует учитывать: 1) как произошли его психологическая перестройка и адаптация к обучению при поступлении в детский сад, а затем в школу; 2) умел ли ребенок установить доверительные деловые отношения с учителем и дружеские с детьми; 3) появилось ли положительное отношение к процессу обучения, сохранилось ли оно; 4) в какой мере он выполняет учебные требования, проявляет ли самостоятельность, справляется с чьей-либо помощью или неспособен следовать школьной программе; 5) какова зона его ближайшего развития, помогает ли ему пример других в расширении своих умственных способностей.
Оценка соматоневрологического состояния
Во многих случаях имеющаяся соматическая симптоматика не только сигнализирует о наличии поражения ЦНС, но и помогает уточнить время действия вредности. Это, например, относится к порокам сердца, аномалиям глаз, головы и т. д. Тот или иной физический симптом может оказаться частью одного из синдромов психического недоразвития (увеличение щитовидной железы при кретинизме). Так, обнаружение у новорожденного увеличения печени стимулирует поиск других симптомов, а при обнаружении желтухи и катаракты потребуется исследование мочи, которое может установить наличие галактоземии.
Обычной процедурой в процессе обследования являются общий осмотр, измерение роста, массы, температуры тела, кровяного давления, пульса.
Искаженные черты лица могут дать, например, основание для диагноза гаргоилизма (выступающие лобные бугры, надбровные дуги, скулы, седлообразный и широкий нос, узкие глазные щели, увеличенные губы) и других заболеваний. Чрезмерная сухость и толщина кожи помогают поставить диагноз гипотиреоза.
Увеличение окружности головы может оказаться первым признаком, позволяющим предположить поражение мозга. Одним из удобных критериев может быть сравнительное измерение окружностей головы и грудной клетки. При рождении голова несколько больше, через 6 мес. они почти равны, а к 5 годам окружность груди на 5 см больше, чем головы. Отклонения этих показателей должны настораживать.
Аномалии глаз нередко сопутствуют психическому недоразвитию, поэтому обнаружение катаракт, изменений глазного дна и др. – хорошее подспорье для диагноза.
Изучение кожного узора может быть также полезным для диагностики, так как у отстающих число завитков на ладонях, например, меньше, а у больных с синдромом Дауна имеется еще и поперечная складка, очень редко обнаруживающаяся и у недоношенных детей с врожденными физическими аномалиями.
Обращают внимание на аномалию формы и структуры, а также на низкое расположение ушей, что, например, отмечается притрисомии 13–15 или 17–18, у «птицеголовых карликов», при «синдроме кошачьего крика» и некоторых других.
Много информации может дать исследование рефлекторных реакций, мышечного тонуса, позитуры, равновесия и координации телесных движений. При ряде заболеваний может быть обнаружена характерная походка (мозжечковая атаксия, сенсорная атаксия, спастический гемипарез и т. п.).
Отклонения со стороны черепно-мозговых нервов иногда указывают на один из синдромов психического недоразвития, в частности при последствиях родовой травмы, увеличении внутричерепного давления, пренатальных инфекциях.
Марковская И. Ф
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО КЛИНИКОНЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ[7]
Прогнозирование развития и успешности обучения ребенка при различных вариантах психического дизонтогенеза ставит своей целью прежде всего решение сугубо практического вопроса – организацию процесса обучения, воспитания и лечения ребенка. Определение критериев прогноза психического развития непосредственно связано с интерпретацией структуры нарушений познавательной деятельности, знанием механизмов симптомообразования и учетом потенциальных возможностей развития ребенка. Большое значение для прогнозирования психического развития аномального ребенка в процессе его обучения имеет ранняя диагностика отклонений в развитии, своевременная терапия, психолого-педагогическая коррекция, проводимая в дошкольном возрасте, и конечно, адекватные методы и содержание обучения. Все сказанное, безусловно, имеет прямое отношение и к такому типу асинхронии развития, каким является задержка психического развития церебрально-органического генеза.
Проведенный сравнительный анализ результатов клинико-нейропсихологического исследования, системный анализ состояния высших корковых функций и особенностей возрастной динамики их развития позволили более дифференцированно подойти к прогнозированию психического развития при указанном виде психического дизонтогенеза.
Одним из ведущих критериев прогноза психического развития аномального ребенка является соотношение признаков незрелости и симптомов повреждения в клинико-психологической структуре нарушений познавательной деятельности. Анализ корреляции данных комплексного исследования и катамнестических сведений показывает, что прогностически более благоприятен тот вариант задержки психического развития, при котором признаки незрелости преобладают над явлениями поврежденности мозговых структур (вариант ЗПР-1) и, наоборот, прогностически менее благоприятен клинический вариант (ЗПР-2) с обратным соотношением: признаки поврежденности перекрывают черты имеющейся незрелости (табл. 1.1).
Таблица 1.1Соотношение признаков незрелости и поврежденности ЦНС в клинических проявлениях ЗПР
При составлении табл. 1.1 (имеющей в определенной мере «рабочий» характер и допускающей долю условности и упрощения) были использованы представления клиницистов и психологов о симптомах «незрелости» и «поврежденности» мозговых структур (Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1971; К. С. Лебединская, 1980, 1981; В. В. Лебединский, 1981, 1985 и др.).
