процессы.
Основная функция костного мозга – кроветворная. Помимо этого костный мозг участвует в иммунобиологических и защитных процессах, костеобразовании, промежуточном, белковом, жировом, углеводном и минеральном обмене, выработке лецитина, белковых тел, депонировании фосфатидов, холестерина, аскорбиновой кислоты, а также в метаболизме железа. Кроме того, костный мозг играет роль депо крови: при необходимости он увеличивает количество циркулирующей крови на 60 %, уменьшаясь при этом на 20 %.
В костном мозге происходят процессы образования клеток крови, их дальнейшее созревание и вымывание созревших клеток в периферическую кровь. Срок жизни каждой клетки крови непродолжителен. Для эритроцитов этот срок определяется в 120–125 дней, причем период их созревания в костном мозге составляет 2–3 дня. Длительность жизни нейтрофильных гранулоцитов – 14–15 дней. Время созревания их в костном мозге – 5–6 дней, а циркулируют в кровяном русле они от 30 мин до 2 суток, 6–7 дней они находятся в тканях. Созревание лимфоцитов происходит в течение 2–3 дней, жизненный цикл составляет от 2–3 недель до 100–200 дней и даже более. Нормальная продолжительность жизни тромбоцитов – до 10 дней.
Для получения материала с целью микроскопического исследования костного мозга выполняют пункцию грудины (стернальная пункция). Также пунктируют ребра и остистые отростки позвонков (чаще всего III и IV поясничных). У детей существует опасность прокола грудины ввиду ее большей эластичности и индивидуальных различий в толщине кости, поэтому им (особенно новорожденным и грудного возраста) предпочтительно делать пункцию в верхней трети большеберцовой кости с внутренней стороны дистального эпифиза бедренной или пяточной кости. Пункцию подвздошной кости производят на 10–20 мм сзади от передней ости.
Общее количество миелокариоцитов (клеток с ядрами) колеблется от 50 до 250 × 109/л, по‑видимому, вследствие неодинакового состава костного мозга в различных его участках.
При гипопластических состояниях костного мозга в мазках обнаруживается небольшое количество клеток, иногда они совсем отсутствуют. Для выяснения, является ли это следствием патологического процесса или неправильно проведенной пункции, необходимы повторные пунктирование и исследование пунктата.
Необходимость изучения гистологических препаратов костного мозга, полученного методом трепанобиопсии, возникает в тех случаях, когда при пункции не удается получить достаточное количество материала для подтверждения наличия того или иного патологического процесса.
Особое значение приобретает гистологический метод при таких заболеваниях, как лейкоз, истинная полицитемия (эритремия), остеомиелофиброз, гипопластическая анемия.
В пунктате костного мозга у здоровых людей и больных с гиперпластическими процессами обнаруживается много различий. При тяжелой форме гипопластического (апластического) процесса трепанат имеет желтый цвет, что обусловлено почти полным отсутствием костного мозга и заменой его жировой тканью.
При всех формах остеомиелофиброза и миелофиброза извлеченный кусочек костной ткани выглядит сухим и из него удается извлечь лишь очень небольшое количество костного мозга для приготовления мазков.
Миелограмма – выраженный в форме таблицы или диаграммы результат микроскопии мазка пунктата костного мозга, отражающий качественный и количественный состав ядросодержащих клеток миелоидной ткани. Значительное увеличение числа мегакариоцитов в срезах костного мозга, обычно сочетающееся с более или менее выраженным увеличением количества тромбоцитов в крови, наблюдается при эритремии, геморрагическом и эссенциальном тромбоцитозе и других миелопролиферативных заболеваниях. Умеренный мегакариоцитоз, сочетающийся с тромбоцитопенией, характерен для тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа). При аплазии и гипоплазии костного мозга любого генеза снижено как содержание мегакариоцитов в срезах костного мозга, так и количество тромбоцитов в периферической крови. Морфологические и цитохимические изменения мегакариоцитов отмечаются при многих тромбоцитопатиях.
При сканирующей электронной микроскопии или исследовании тромбоцитов с помощью интерференционной оптики по Номарскому могут обнаруживаться также дефекты фиксации тромбоцитов на чужеродной поверхности, их распластывание на ней, образование отростков, централизация и секреция гранул, что характерно для многих видов тромбоцитопатий.
Среди клеток костного мозга различают клетки ретикулярной стромы и миелокариоциты – клетки кроветворной ткани костного мозга (паренхимы) с их производными – зрелыми клетками крови (табл. 12). Увеличение количества миелокариоцитов наблюдается при гемолитической анемии, кровопотере, остром лейкозе, хроническом миелолейкозе. Уменьшение количества миелокариоцитов наблюдается при агранулоцитозе, аплазии кроветворения, лучевой терапии.
Таблица 12. Клеточный состав костного мозга здоровых взрослых людей
Ретикулярные клетки стромы костного мозга не принимают непосредственного участия в кроветворении, однако они имеют большое значение, так как создают необходимое микроокружение для кроветворных клеток. К ним относятся клетки эндотелия, выстилающего костномозговые синусы, фибробласты, остеобласты, жировые клетки. При подсчете миелограммы они расцениваются как ретикулярные.
При этом можно обнаружить комплексы раковых клеток при метастазах злокачественных опухолей, клетки Березовского – Штернберга, Пирогова – Лангханса, Гоше, скопления миеломных клеток.
При оценке пунктата костного мозга наряду с процентным содержанием в нем миелокариоцитов учитывается отношение количества клеток лейкопоэтического ряда к числу клеток эритробластического ряда. У здоровых людей лейкоэритроидное соотношение составляет 4:1 или 3:1. При гиперплазии элементов эритропоэза количество клеток увеличивается за счет эритрокариоцитов и лейкоэритроидное соотношение снижается до 1:1 и менее. Такая картина наблюдается при различных формах анемии (постгеморрагической, гемолитической, В 12‑дефицитной).
При запущенной В 12‑дефицитной анемии количество клеток увеличивается преимущественно за счет мегалобластов, а в начале ремиссии – за счет нормоцитов. При этом величина лейкоэритроидного соотношения достигает 1:8. При полной ремиссии оно приближается к норме.
С уменьшением количества элементов гранулопоэза уменьшается величина лейкоэритроидного соотношения. Такая картина наблюдается при агранулоцитозе.
При одновременном уменьшении количества клеток лейко– и эритропоэза (то есть при подавлении обоих ростков кроветворения) нормальное соотношение между ними может сохраняться. Подобное состояние может наблюдаться при гипопластической анемии. Значительное увеличение количества костномозговых элементов наряду с увеличением лейкоэритроидного соотношения свидетельствует о гиперплазии миелоидных элементов. Оно характерно для лейкозов, инфекций, интоксикаций и других состояний.
При оценке пунктата костного мозга очень важно также учитывать соотношение между молодыми и более зрелыми формами нейтрофильных гранулоцитов (костномозговой индекс их созревания). В норме он равен 0,7. Повышение индекса созревания нейтрофилов наблюдается при бластном кризе, лекарственной интоксикации, хроническом миелолейкозе.
Индекс созревания эозинофильных гранулоцитов – это соотношение между молодыми и более зрелыми формами эозинофильных гранулоцитов, в норме он также равен 0,7.
Индекс созревания эритрокариоцитов – это отношение количества гемоглобинсодержащих нормоцитов (в патологических случаях – мегалобластов) к количеству всех клеток эритробластического ряда; в норме этот индекс равен 0,8.
При оценке миелограммы необходимо знать динамику периферической крови и состояние больного. Помимо изменения количества клеток лейкопоэза и эритропоэза следует учитывать степень их созревания.
Увеличение количества плазматических клеток наблюдается при миеломной болезни, иммунном агранулоцитозе, апластической анемии, инфекционных заболеваниях.
При увеличении количества клеток лейко– и эритропоэза и задержке их созревания в пунктате костного мозга возможно уменьшение их содержания в периферической крови. В других случаях (например, при эритремии) отмечается увеличение количества эритрокариоцитов в костном мозге без нарушения их созревания, сопровождающееся увеличением числа эритроцитов в крови.
Биохимическое исследование крови
Плазма крови содержит до 90 % воды, 7–8 % белка, также различные соли, углеводы, липиды, гормоны, ферменты, компоненты свертывающей системы, промежуточные продукты обмена веществ, витамины, пигменты, растворенные газы. Исследовать уровень обмена веществ, а также оценить работу почек, печени, поджелудочной железы и других внутренних органов можно с помощью биохимического анализа крови.
Биохимический анализ подразумевает исследование следующих показателей:
1) белки (альбумин, общий белок, С‑реактивный белок, гликированный белок, миоглобин, трансферрин, ферритин, железосвязывающая способность сыворотки, ревматоидный фактор);
2) ферменты (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма‑глутамилтрансфераза, α‑амилаза, панкреатическая амилаза, лактатдегидрогеназа, креатинкиназа, щелочная фосфатаза, липаза, холинэстераза);
3) липиды (общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды);
4) углеводы (глюкоза, фруктозамин);
5) пигменты (билирубин, билирубин общий, билирубин прямой);
6) низкомолекулярные азотистые вещества (креатинин, мочевая
