с развитой мускулатурой или ожирением. В этих случаях прибегают к поверхностной пальпации.
Выявление ТТ в полусухожильной и полуперепончатой мышцах (см. рис. 16.1) проводят с медиальной поверхности бедра (см. рис. 16.9). Больной лежит на спине, отведя пораженное бедро и согнув колено, чтобы вызвать напряжение мышц, при этом ногу поддерживают, как показано на рис. 16.9. В случае сокращения приводящих мышц следует подложить подушку под колено, как показано на рисунке, или же больному нужно слегка повернуться в сторону, а подушку положить под противоположный тазобедренный сустав. Перед расслаблением мышц — сгибателей голени следует устранить уплотнения в приводящих мышцах.
При пинцетной пальпации дистальный медиальный участок мышцы сжимают на 8-12 см выше складки заднего отдела колена (см. рис. 16.9, а), и мышечную массу кончиками пальцев оттягивают от бедренной кости, чтобы убедиться в возможности пальпации полусухожильной и полуперепончатой мышц. Затем мышечные волокна прокатывают между большим и остальными пальцами, выявляя уплотненные пучки и болезненные участки. Уплотненные пучки мышечных волокон выявляются легко, а пинцетной пальпацией можно вызвать локальные судорожные реакции в более поверхностной полусухожильной мышце. При поверхностной пальпации мышцу прижимают непосредственно к подлежащей бедренной кости (см. рис. 16.9, б).
Давление, оказываемое при поверхностной пальпации, может вызвать компрессию ТТ в дистальном отделе подлежащей большой приводящей мышцы. Для восстановления полной длины большой приводящей мышцы необходимо инактивировать ее ТТ посредством периодического охлаждения и растягивания (см. разд. 12 данной главы).
Исследование двуглавой мышцы бедра на предмет наличия в ней ТТ лучше всего проводить со стороны задних отделов бедра. Больного укладывают на противоположный бок со слегка согнутым коленом, как на рис. 16.10. Этот рисунок иллюстрирует поверхностную пальпацию большим пальнем ТТ в двуглавой мышце бедра, проводящуюся в боковых отделах бедра. При этом мышцу прижимают к подлежащей бедренной кости. Двуглавую мы ищу бедра трудно сжать изолированно для проведения пинцетной пальпации, так как покрывающая фасция латерального края плотно соединена с фасцией боковой широкой мышцы. В дистальной половине бедра короткая головка двуглавой мышцы бедра располагается пол длинной (см. рис. 16.4), однако обе головки можно различить при пальпации, так как длинная головка напрягается при попытке больного разогнуть ногу в тазобедренном суставе, тогда как короткая головка при этом не претерпевает изменений.
Lange [55] проиллюстрировал болезненные уплотненные (миогелез) участки (ТТ) в медиальных и латеральных мышцах — сгибателях голени в верхней половине и средней части бедра.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Данных, подтверждающих возможность ущемления сосудов или нервов при ТТ в мышцах — сгибателях голени, нет.
Однако при синдроме мышц — сгибателей голени [85], описанном в разделе 6 настоящей главы, ущемление седалищного нерва отмечали в некоторых случаях, когда он проходил между двумя фиброзными пучками мышц — сгибателей голени около их бокового проксимального прикрепления к бугристости седалищной кости. Хирургическая резекция фиброзных пучков приводила к исчезновению симптомов.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
При наличии ТТ в мышцах — сгибателях голени могут возникать вторичные ТТ в задней (седалищно-мыщелковая) части большой приводящей мышцы, которая также участвует в разгибании бедра в тазобедренном суставе и располагается вдоль внутреннего края медиальных мышц — сгибателей голени и несколько впереди них. Может также поражаться латеральная широкая мышца бедра, по-видимому, вследствие ее тесной анатомической взаимосвязи с длинной головкой двуглавой мышцы бедра. Ассоциированные ТТ могут возникать в икроножной (но не в камбаловидной) мышце.
Вторичные ТТ могут возникать также в антагонистах мышц — сгибателей голени, особенно в подвздошно-поясничной мышце и четырехглавой мышце бедра.
Уплотненные мышцы — сгибатели голени вызывают смещение тазовой кости назад, которое сглаживает кривизну поясничного отдела позвоночника и, таким образом, может вызвать нежелательный патологический наклон головы вперед. Эта патологическая поза вызывает компенсаторную перегрузку многих мышц, включая квадратную мышцу поясницы, околопозвоночные мышцы на уровне грудного отдела позвоночника, прямую мышцу живота, а также мышцы шеи и плечевого пояса. Напряжение мышц — сгибателей голени настолько часто бывает причиной миофасциальных болей в нижних отделах спины, что даже при наличии явных признаков поражения подвздошно-поясничной мышцы или квадратной мышцы поясницы лечение следует начинать с мышц — сгибателей голени.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 16.11)
Рис. 16.11. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание правых мышц подколенного сухожилия. Широкие стрелки указывают направление манипуляций врача. Больному рекомендуют удерживать противоположное колено выпрямленным на столе. Вначале бедро отводят в тазобедренном суставе, чтобы устранить уплотнение большой приводящей мышцы, а затем приводят к средней линии тела, сохраняя сгибание в тазобедренном суставе. Обработку льдом или хладагентом осуществляют параллельными линиями последовательно вокруг задних отделов бедра от медиальной к латеральной стороне, чтобы покрыть мышцы, которые будут подвергнуты растягиванию Во время этой процедуры колено полностью разогнуто:
а — начальное отведение бедра в тазобедренном суставе. Хладагент параллельными линиями наносят над проводящими мышцами в дистальном направлении;
б — начало дугообразного движения от отведения к приведению, продолжают обрабатывать все мышцы подколенного сухожилия в дистальном направлении;
в — бедро перемещают до состояния сгибания в тазобедренном суставе;
г — во время полного сгибания в тазобедренном суставе стопу сгибают назад в голеностопном суставе, воздействуя хладагентом на область икроножной мышцы и зоны ее отраженной боли;
д — при полном сгибании и приведении бедра в тазобедренном суставе хладагентом должны быть орошены латеральная широкая мышца бедра, а также прилежащие двуглавая мышца бедра и доступные ягодичные мышцы. До этой процедуры или после нее проводят периодическое охлаждение и растягивание околопозвоночных мышц на уровне пояснично-грудного и крестцового отделов позвоночника, а также всех ягодичных мышц. Между циклами необходимо делать паузы и согревать кожу.
Периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голени обычно приводит к одному из наиболее выраженных положительных эффектов этого вила лечения. Перед проведением этой процедуры больной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается дотянуться до носков и замечает, насколько он способен это сделать. Позже он может сравнить диапазон движений до лечения и после него и оценить его эффективность.
Использование льда для периодического охлаждения и растягивания описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а аэрозольного хладагента — в главе 3, разделе 12 тома 1 [98]. Следует избегать избыточного растягивания при разболтанности суставов. Методики усиленной релаксации и растягивания представлены в главе 2, разделе 2, а альтернативные методы — в главе 2, разделе 3 этого тома.
Поскольку уплотненные нижние длинные околопозвоночные мышцы и ягодичные мышцы, особенно большая ягодичная, могут ограничивать сгибание в тазобедренном суставе, иногда бывает необходимо сначала провести периодическое охлаждение и растягивание этих мышц и только потом заняться мышцами —
