Часто проблемой, связанной с контрпереносом, является неспособность терапевта выдерживать прямое воздействие негативного переноса. У таких терапевтов постепенно складывается практика, состоящая главным образом из благодарных пациентов. Такие терапевты проявляют исключительную поддержку, необычайно расположены к телефонным разговорам с пациентами и к предоставлению дополнительных сеансов. Они редко указывают пациенту на свойственную ему агрессивность и даже стараются вести себя таким образом, что пациенту трудно испытывать злость. Плата за терапию у таких аналитиков может быть чрезвычайно низкой; они позволяют пациенту долго не оплачивать анализ, нередко вызывая у того чувство вины и желание раздражать такого великодушного терапевта. Иногда, если профессия пациента связана с психологией или психиатрией, терапевт может рекомендовать его кому-то как специалиста, создавая тем самым зависимость его заработков от своей доброй воли. Терапевт может попасть под влияние потворствующего, идеализирующего переноса, ошибочно считая, что поддерживающая, заботливая и эмпатичная атмосфера создает «корректирующий эмоциональный опыт». Такие факты обычно понятны сторонним наблюдателям – друзьям пациента и коллегам терапевта, наблюдающим подобные истории на протяжении многих лет. Любые, даже очень тактичные замечания в адрес такой терапевтической пары обычно легко вызывали к жизни непроработанный негативный перенос.
Существует множество возможных форм такого искаженного взаимодействия, но точное их число неизвестно. Помимо того, что о случаях такой «рассогласованности» не всегда сообщается, они не всегда осознаются, что не позволяет оценить даже их относительное количество и частоту. Однако именно тупиковое состояние психотерапевтического процесса может послужить аналитику указанием на то, что в сложившейся ситуации он избегает негативного переноса (хотя терапевт может считать, что для этого есть другие причины).
Ситуационный контрпереносЭтот вид контрпереноса связан со спецификой ситуации или обстановки, в которой протекает терапевтический процесс и которая в значительной степени его определяет. К таким ситуациям относятся, в частности, изменения в жизни терапевта: его болезнь, смерть значимых для него людей, любовь и вступление в брак, рождение детей и ключевые этапы его профессионального развития. Кроме профессиональной позиции самого терапевта, существуют и общие установки профессиональной среды, в которой терапевт работает.
Неудачи в лечении, фантазии о спасении и мазохизмВ определенные ключевые стадии развития начинающий терапевт склонен к сильным реакциям, которые с течением времени и накоплением опыта могут повторяться уже не так интенсивно. Несколько лет назад я попросил каждого участника семинара психиатров-ординаторов выбрать случай из своей практики с большой частотой сеансов и продолжительностью не менее года, который оказался трудным для них и закончился неудачей. Сам выбор случаев был весьма примечателен с точки зрения их сходства, а также с точки зрения развития отношений переноса-контрпереноса.
Все пациенты имели тяжелые пограничные нарушения или были явными психотиками. В некоторых случаях они оказались в числе первых пациентов в практике ординаторов. Истории жизни и внутренние конфликты этих пациентов не слишком сильно отличались от историй жизни и внутренних конфликтов самих ординаторов; кроме того, они были примерно одного возраста. Изначальная идентификация терапевта с пациентом была чрезвычайно сильной, а потому поглощала много энергии. Например, один из пациентов был приблизительно одного возраста с терапевтом, одного с ним пола, был таким же отличным футболистом и, подобно терапевту, прошел прекрасную школу атлетической подготовки. Аналогичные сходные черты были отмечены у женщин, и, как заметила одна женщина-терапевт с характерной для нее искренностью, даже стили их защиты были сходными. И в других случаях были отмечены аналогичные явные элементы идентификации между пациентом и терапевтом.
В самом начале своего обучения анализу каждый терапевт жаждет и чувствует себя обязанным «спасти» пациента. Эта фантазия о спасении заставляет терапевта потворствовать переносам пациента, проявляя к нему постоянную эмпатию. Пациенты чувствовали заботу и внимание со стороны столь участливых терапевтов. На первой стадии лечения возникали огромные изменения в психическом состоянии пациента, еще более подкреплявшие интерес и не позволявшие угаснуть пылу каждого из начинающих терапевтов.
Однако по окончании периода медового месяца перенос приобретал все более негативный характер. Терапевтическое сочувственное принятие превращалось в мазохизм, поскольку все терапевты начинали чувствовать возрастающее недовольство пациентов, считавших их ответственными за свои проблемы и несчастья. Терапевты оказались не в силах интерпретировать необузданный нарциссизм, боясь пошатнуть то, что они считали «хрупким Эго» пациента.
Возникал порочный круг: чем активнее проявлялся паранойяльный садизм пациента, тем глубже терапевт погружался в мазохистическую позицию. Так, например, один из терапевтов столкнулся с тем, что его суицидальный пациент стал ему угрожать, вынув нож, и заявил, что у него имеется и ружье. Все терапевты погружались в отчаяние и депрессию из-за своих пациентов. Именно они, а не пациенты испытывали грусть и депрессию, чувствуя, как постепенно исчезает их фантазия и утрачивается возможность эффективной работы с пациентами. Последние оставались в паранойяльной позиции обвинения и превосходства, не будучи в состоянии справиться с этой установкой и проработать свои депрессивные переживания.
Далее обычно состояние терапевта быстро и резко изменялось, что, однако, не способствовало проработке. Поразительно, что все ординаторы рассказали о периоде «введения законов», об установлении границ, что в двух случаях было равносильно установке «или принимайте условия, или уходите». Несколько пациентов прекратили терапию и так и не возобновили ее впоследствии, а остальные пациенты во взаимодействии с терапевтами стали занимать позицию «поддержки».
Эта последовательность развития событий, столь откровенно описанная умными и талантливыми молодыми психиатрами, не является уникальной и специфичной только для них. В первые годы обучения терапевтов можно наблюдать точно такую же картину, но в явном и открытом виде она уже больше не повторяется никогда.
Лечение контрпереносомОднако проявление особого внимания к пациенту в первые годы обучения терапевта может дать и позитивный результат:
Страдающую шизофренией женщину в возрасте около 30 лет перевели из одной клиники в другую, где ее лечащим врачом стал психиатр первого года ординатуры. Несколько лет она была совершенно недееспособна, много раз попадала в стационар, не получая никакого облегчения, и лечилась у одного из ведущих терапевтов по работе с тяжело нарушенными пациентами. Этот терапевт сказал ординатору: «Не тратьте время попусту: это совершенно безнадежный случай», – и рассказал ему о своих многолетних бесплодных усилиях.
Эти слова произвели впечатление на ординатора, однако он признался своему супервизору, что ему нравится пациентка, которая, по его мнению, была с ним достаточно открыта (хотя она вела себя точно так же и с прежним, доведенным до крайности терапевтом). Ординатор получил совет следовать своему интуитивному чувству, включаясь в процесс настолько, насколько он может, и работать с проблемами по мере их появления.
В течение последующих нескольких лет жизнь этой женщины кардинально изменилась, и ей больше не требовалась госпитализация. Ее жизнь постепенно улучшается. Прошло уже четырнадцать лет, и она продолжает лечиться у этого терапевта.
Похожий процесс наблюдался во многих обучающих программах (Barchilon, 1958). Казалось бы, безуспешные терапии, часто ведущиеся опытными терапевтами, «расцветали» в тепле позитивного контрпереноса молодого терапевта. Хотя более опытные терапевты с облегчением вздыхают, удалившись на безопасное расстояние от своих бурных переживаний контрпереноса с первыми пациентами, многие из них признают нехватку того поразительного энтузиазма в начале своей работы, который зачастую приводил их к неожиданному и уникальному успеху и который с приобретением опыта куда-то исчезал и больше не возвращался.
Кризисы развития и судьбаСовершенно невозможно предсказать, какое именно влияние могут оказать ключевые моменты развития личности терапевта. Естественно, это влияние очень сильно зависит от личности того, с кем происходят кардинальные изменения. Однако сам факт влияния предсказуем. Например, влюбленному терапевту легче представить себе влюбленность пациента. Но нередко бывает и так, что терапевт отвлечен чем-то и его внимание к пациентам на время уменьшается. Так происходит и тогда, когда терапевт вступает в брак, если у него рождаются дети или он заболевает, в особенности если болезнь оказывается смертельной.
