У подавляющего большинства детей ярко выражена недостаточность развития движений рук: они не могут дотянуться до игрушки и схватить ее из-за плотно сжатых кулаков. При попытках захватить игрушку отмечается тремор рук и промахи. Дети не тянутся к игрушке, удаленной от них на 25–30 см, а берут только находящийся непосредственно перед глазами предмет.
Движения детей скованны и однообразны. Из-за неловкости движений игрушки часто падают на пол, при этом некоторые дети не прослеживают взором упавшую игрушку.
У детей этого возраста наблюдается слабость эмоционально-волевых проявлений: у них не создается собственного положительного эмоционального фона при общении с взрослым, при виде игрушки.
Средства общения детей с окружающими крайне ограничены: чаще всего это мал омодул и рован н ы й крик или выразительные движения глаз. В большинстве случаев в процессе общения с окружающими проявляются следующие особенности психической деятельности детей с ППП ЦНС: низкий эмоциональный фон, инактивность (когда ребенок не стремится рассмотреть какой-нибудь предмет во всех деталях), высокая истощаемость нервной системы, неустойчивость внимания.
Вместе с тем встречается и другая категория детей, для которых характерны удовлетворительный уровень развития эмоциональных реакций и ориентировочно-познавательной деятельности, понимание обращенной к ним речи. Эти дети различают интонации голоса, реагируют на свое имя, выполняют простые речевые инструкции, знают названия некоторых игрушек. Несмотря на двигательную недостаточность, они активны, заинтересованы в общении с человеком, криком привлекают к себе внимание взрослого, бурно выражают эмоциональные переживания.
Во время занятий эти дети настойчивы в достижении цели, например, многократно повторяют одно и то же движение, чтобы захватить игрушку и произвести с ней какое-либо действие.
Общение детей с окружающими чаще всего реализуется посредством недифференцированных движений тела, сопровождающихся смодулированной вокализацией. На более высоком уровне развития эмоциональных реакций общение детей с взрослым строится посредством дифференцированных мимических реакций и звуковых проявлений. В ряде случаев дети пользуются такими средствами общения, как жесты, мимика, лепет.
Уровни доречевого развития детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы
Тщательное обследование детей с ППП ЦНС позволяет условно выделить четыре уровня доречевого развития малышей в зависимости от особенностей развития их голосовой активности.
I уровень – отсутствие голосовой активности.
Характеристика голосовой активности и функции общения. Голосовая активность детей проявляется только при плаче и крике. Голос детей с ППП ЦНС тихий, слабый, смодулированный, быстро истощающийся. По крику нельзя определить состояние ребенка и его желания. Дифференцированную голосовую активность дети не проявляют – они не гулят. Период бодрствования у них короткий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Эмоциональное общение с окружающими у детей выражено слабо. Улыбка недостаточно выразительна или вообще отсутствует.
Характеристика сенсорного развития. Фиксация взора на предметах и игрушках выражена слабо. Прослеживание движущегося оптического объекта фрагментарно. Акустическая установка на звуковые раздражители снижена.
Характеристика ориентировочно-познавательной деятельнсти. Оптические и слуховые раздражители вызывают защитно-оборонительные реакции в виде вздрагивания и плача. Имеющиеся у некоторых детей ориентировочные реакции носят слабо выраженный познавательный характер.
Характеристика двигательного развития. Положение тела у многих детей вынужденное (рис. 1, 2). У них отсутствуют произвольные движения. Дети не удерживают голову (рис. 3), не могут повернуть ее при прослеживании за движением игрушки. Функции рук у них не развиваются (рис. 4).
Рис. 1. Опора с перекрестом ног
Рис. 2. Патологические тонические рефлексы
Рис. 3. Ребенок не удерживает голову
Рис. 4. Недоразвитие функции рукХарактеристика артикуляционного аппарата, голоса и дыхания. У детей с ППП ЦНС изменения мышечного тонуса губ (рис. 5) и языка (рис. 6, 7) проявляются в паретичности (частичная неподвижность лица), спастичности, дистонии или гиперкинезах (паталогические внезапно возникающие непроизвольные движения) (рис. 8). Нарушение подвижности губ и языка затрудняет процессы сосания и глотания. Нередко отмечается подтекание молока из углов губ. Лицо амимичное. Иногда нарушается дыхание: оно поверхностно, аритмично, асинхронно с сосанием.
Рис. 5. Вялость губ, сглаженность носогубных складок
Рис. 6. Массивный напряженный язык
Рис. 7. Отклонение языка от средней линии, утолщение его левого края
Рис. 8. Гиперкинез языка в покоеII уровень – наличие недифференцированной голосовой активности.
Характеристика голосовой активности и функции общения. С детьми можно установить эмоциональный контакт, вызвать у них улыбку и «комплекс оживления». Общение детей с окружающими осуществляется посредством недифференцированных движений тела, головы, сопровождающихся неорганизованной вокализацией, что соответствует раннему доязыковому уровню развития общения здоровых детей. Дети издают недифференцированные звуки как спонтанно, так и отраженно (вслед за взрослым), но певучее гуление у них отсутствует. Детям доступно нечеткое произношение гласных звуков [о], [э], [ы]. Их крик не является средством выражения различных состояний и желаний. Голос у них немодулированный. В целом период бодрствования у них протекает вяло.
Характеристика сенсорного развития. У детей ярко выражена недостаточность зрительного внимания. Характерно сужение поля зрения. Снижено слуховое внимание на голос и речь. У некоторых детей отмечается косоглазие. Иногда проявляется повышенная чувствительность к слуховым раздражителям, которая находит свое выражение в защитных реакциях в виде плача и вздрагивания.
Характеристика ориентировочно-познавательной деятельности. Ориентировочные реакции на внешние раздражители возникают при условии постоянной стимуляции ребенка. Дети равнодушны к игрушкам, не обнаруживают адекватной реакции на новую ситуацию. Познавательная деятельность развита слабо, эмоциональные реакции бедные.
Характеристика двигательного развития. Произвольная моторика у детей крайне ограничена (рис. 9, 10). Они плохо удерживают голову (рис. 10), кисти рук у них находятся в порочных положениях (рис. 11, 12). У детей начинает развиваться зрительно-моторная координация, они тянутся к игрушке, но взять ее им удается только после многократных попыток. Манипулятивная деятельность отсутствует. Дети не удерживают вертикального положения тела при попытках посадить их в специальный стул.
Рис. 9. Отсутствие опорной функции рук
Рис. 10. Патологическая опора на ноги, слабое удержание головы
Рис. 11. Порочное положение рук
Рис. 12. Порочное положение кистей рукХарактеристика артикуляционного аппарата, голоса, дыхания. Нарушение функций мышц языка приводит к формированию его патологической формы (рис. 13, 14). Наличие оральных синкинезий (непроизвольные мышечные сокращения) затрудняет произвольные движения языка и губ. Изменение тонуса мышц органов артикуляции проявляется в виде спастичности, паретичности, дистонии (рис. 15, 16). Голос у детей слабый, смодулированный. Дыхание в ряде случаев стридорозное (свистящее, шумное). Возможна псевдо-бульбарная симптоматика (расстройства речи, обусловленные центральным парезом или параличом обеспечивающих ее мышц).
Рис. 13. Массивный язык без выраженного кончика, неравномерное распределение тонуса в мышцах языка
Рис. 14. Раздвоенность языка
Рис. 15. Язык спастически напряжен, загнут кверху
Рис. 16. Вялость губIII уровень – гуление.
Этот уровень доречевого развития детей с ППП ЦНС характеризуется неравномерностью развития сенсорного восприятия, зрительно-моторной координации, ориентировочно-познавательной деятельности, эмоциональной сферы и звукового общения с окружающими.
