Исследование функции гонад у мальчиков осуществляется по следующей схеме:
1. Оценка состояния тестикул, наружных половых органов, стадии полового развития, типа телосложения, роста и «костного возраста» (см. Приложения 1 – 10).
2. Исследование содержания гонадотропных и половых гормонов в крови и экскреции их метаболитов в моче с учетом суточных ритмов (см. Приложения 11 – 14).
3. Проведение функциональных проб для оценки стероидогенеза в гонадах и состояния гипоталамо-гипофизарной системы с учетом номограммы (см. Приложение 15).
4. Визуализация тестикул и простаты у мальчиков (ультрасонография). Этот метод может быть использован у мальчиков с крипторхизмом, а также у детей с недиагностированным полом.
5. Диагностическая лапароскопия или лапаротомия (должна проводиться у пациентов с подозрением на брюшную ретенцию яичка, страдающих гермафродитизмом и врожденным крипторхизмом).
6. Исследование спермы у подростков проводится по показаниям.
7. Цитогенетическое исследование (показано всем детям с аномальным строением наружных гениталий и задержкой полового развития). Определяют кариотип и (или) X- и Y-хроматин. В ряде случаев показано молекулярно-генетическое исследование половых хромосом.
8. Биопсия тестикул (проводится при подозрении на опухоль и дисгенезию яичек).
Спермограмма (критерии ВОЗ 1999 и 2010 гг.)
Спермограмма (гр. «óðÝñìá» – семя, «ãñÜììá» – запись) – анализ эякулята (спермы), используемый в медицине для установления фертильности мужчины и выявления возможных заболеваний половой системы. Спермограмму назначают при жалобах супружеской пары на бесплодие, также спермограмма показана донорам спермы и людям, планирующим криоконсервацию спермы. Сперма, семя, эякулят (эйякулят) – жидкость (мутная, вязкая, опалесцирующая, светло-серого цвета), выделяемая при эякуляции (семяизвержении) самцами животных. Состоит из сперматозоидов (рис. 2.17) и семенной жидкости.
Рис. 2.17. Строение сперматозоида
Образование спермы начинается в период полового созревания, достигает максимума в зрелом возрасте и уменьшается к старости. Объем спермы, выделяемой при каждой эякуляции, различен у разных видов. У человека ее образуется в среднем 2 – 4 мл.
Вещества, содержащиеся в сперме: аскорбиновая кислота, кальций, антитела, холестерин, холин, лимонная кислота, фруктоза, ДНК, витамин В12, глутатион, инозит, молочная кислота, спермин, мочевина, гиалуронидаза, гиалуроновая кислота, пировиноградная кислота, пиримидин, спермидин, мочевая кислота, ионы Zn2+,Cl–,Mg2+, NO3 −, PO4 3−,K+,Na+. Оплодотворяющее действие спермы зависит от количества и качества сперматозоидов.
Спермограмма – важнейший метод оценки функционального состояния половых желез, фертильности мужчин и подростков. Основной составляющей частью спермограммы является микроскопический анализ эякулята, при котором определяют характеристики клеточных элементов спермы, а именно: количество сперматозоидов, их подвижность, морфологические характеристики сперматозоидов, количество и типы лейкоцитов, количество и типы незрелых клеток сперматогенеза и пр. Кроме того, обязательно фиксируются макроскопические параметры эякулята: объем спермы, цвет, время разжижения и вязкость эякулята, pH. Иногда дополнительно проводят биохимический анализ эякулята, при котором исследуют содержание в сперме фруктозы, цинка, альфа-глюкозидазы, L-карнитина.
Мужчинам перед сдачей спермы для анализа рекомендовано воздержание от половой жизни и мастурбации в течение 3 – 5 дней. Этот период рекомендован для стандартизации условий проведения анализа, чтобы можно было сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях. Также обычно рекомендуют за 3 – 5 дней избегать чрезмерного употребления крепких спиртных напитков (хотя влияние алкоголя на качество спермы в этот период не отмечено), других токсичных веществ. В течение нескольких дней до анализа следует избегать посещения саун, парных, термальных ванн с очень высокой температурой, так как высокая температура снижает подвижность сперматозоидов.
Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ выполняют дважды с интервалом 7 – 21 дней с половым воздержанием в течение 3 – 5 дней.
Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, проводят третий анализ. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер, проверенный фирмой-изготовителем на токсичность для сперматозоидов, или в специальный кондом (фирма «Ferti pro N.V.», Бельгия). Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляют при температуре 20 – 36 °C. Для правильной интерпретации фертильности пациента из двух спермограмм оценке подлежит результат с более высокими показателями.
При отсутствии спермы и наличии оргазма проводят исследование осадка посторгазменной мочи, полученного при центрифугировании в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин для выявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной эякуляции.
Нормальные значения спермограммы согласно Методическим указаниям ВОЗ 1999 г. представлены в табл. 2.5.
Хотелось бы обратить внимание на некоторые показатели спермограммы.
Время разжижения эякулята и вязкость. Нормальная сперма сразу после эякуляции представляет собой коагулят, или попросту вязкую жидкость. С течением некоторого времени сперма становится жидкой. Этот период времени называют «время разжижения». Обычно эякулят разжижается в течение 15 – 60 мин. Если эякулят не разжижается в течение 1 ч, то он не разжижается вовсе.
Таблица 2.5
Нормальные значения параметров эякулята (Методические указания ВОЗ, 1999)
Разжижение эякулята определяют по так называемой «длине нити». Стеклянной или пластиковой палочкой (пипеткой) касаются эякулята и поднимают палочку над поверхностью эякулята. Если за палочкой тянется «нить» более 2 см, то эякулят не разжижен. Для определения «длины нити» в современной медицине чаще пользуются выпусканием эякулята из 5-миллиметровой серологической пипетки. «Длина нити» характеризует параметр «вязкость». Вязкость и время разжижения – связанные параметры.
Вязкость сперме придает гликопротеин семеногелин, который образуется в семенных пузырьках. Функции семеногелина до конца не известны. Предполагается, что он связывается с лигандами на поверхности сперматозоидов и поддерживает их в неактивном состоянии. Во время эякуляции к сперматозоидам и секрету семенных пузырьков подмешивается секрет предстательной железы, который содержит так называемый «специфический антиген простаты». Этот протеолитический фермент разрушает семеногелин, что приводит к разжижению спермы и предположительно переводит сперматозоиды в активное состояние (наряду с прочими факторами). Неразжижение эякулята указывает на дисфункцию предстательной железы.
Поскольку повышенная вязкость эякулята может повлиять на достоверность микроскопического анализа, то не разжижившийся в течение 1 ч эякулят следует искусственно разжижить с помощью протеолитических ферментов (например, фармакопейного трипсина).
Объем эякулята. Объем эякулята обычно измеряют с помощью градуированной серологической пипетки (одновременно определяют вязкость). В большинстве лабораторий объем эякулята менее 2 мл считают не соответствующим норме, состояние такого эякулята характеризуют как «олигоспермия». Основной объем эякуляту придают секрет семенных пузырьков (около 2/3 объема) и секрет предстательной железы (около 1/3 объема). Недостаточность объема эякулята может быть вызвана дисфункцией семенных пузырьков, дисфункцией предстательной железы, непроходимостью (полной или частичной) семявыбрасывающих протоков либо коротким периодом воздержания от половой жизни перед сдачей спермы для анализа.
Кислотность (pH) эякулята. Кислотность эякулята определяют после разжижения с помощью индикаторной бумаги или рН-метра. В качестве нормального показателя ВОЗ рекомендует значение рН не менее 7,2. Эякулят большинства мужчин имеет рН 7,8 – 8,0.
Цвет и запах эякулята. Цвет эякулята в современной медицине не имеет серьезного диагностического значения, его фиксация на бланке спермограммы – дань традиции. По традиционным представлениям нормальный эякулят имеет «беловато-сероватый» цвет, иногда его характеризуют как «опалесцирующий», «мутно-белый». Прозрачность может указывать (но не обязательно) на содержание малого количества сперматозоидов в эякуляте. Желтоватый или розоватый оттенок эякулята иногда связывают с гемоспермией. Следует отметить, что микроскопический анализ с точностью определяет количество сперматозоидов и эритроцитов в сперме, поэтому нет необходимости в фиксации цвета эякулята.
