К самоубийству могут приводить и хронические, причиняющие тяжкие страдания соматические заболевания (Robins et al. 1959), особенно у пожилых людей (Sainsbury 1962). Риск самоубийства у эпилептиков примерно в четыре раза больше, чем в общей популяции (Sainsbury 1986; Barraclough 1987). Вероятность суицида высока также среди тех, кто для поддержания жизни нуждается в регулярном диализе, среди неврологических и раковых больных (Whitlock 1986а).
Частота самоубийств выше после умышленного самоповреждения (см.).
Заключение
Отмеченные выше связи между самоубийством и целым рядом разнообразных факторов, разумеется, не дают оснований считать, что этиология данного явления установлена. Однако они указывают на ведущую роль двух наборов взаимовлияющих факторов, причем среди социальных факторов на первый план выдвигается социальная изоляция, а среди медицинских особенно выделяются депрессивные расстройства, алкоголизм и расстройства личности.
«Рациональное» самоубийство
Несмотря на все рассмотренные в предыдущих подразделах данные, не подлежит сомнению, что иногда самоубийство может представлять собой рациональный акт, совершаемый психически здоровым человеком. Более того, известны случаи массовых самоубийств среди различных групп людей, и представляется маловероятным, чтобы все эти лица страдали психическими расстройствами. Примером может служить религиозная община в Джонстауне, многие члены которой покончили с собой, одновременно приняв яд (Rosen 1981). Тем не менее при клиническом обследовании человека, говорящего о самоубийстве, целесообразно исходить из того, что его суицидальные намерения обусловлены психическими нарушениями. Если такое предположение правильно — а обычно оно подтверждается, — то стремление к самоубийству должно уменьшиться по мере излечения пациента от этого болезненного психического состояния. Но даже если предположение окажется ошибочным (т. е. речь идет об одном из тех редких случаев, когда человек принимает обдуманное и сознательное решение умереть), врач все же должен попытаться защитить пациента, постараться не допустить, чтобы он причинил самому себе вред. Во многих случаях человек может отказаться от своих суицидальных намерений, если предоставить ему достаточно времени для размышлений наряду с соответствующей информацией. Например, онкологический больной, узнав, что смерть от рака не обязательно должна быть такой мучительной, как ему представлялось, может изменить решение, принятое рационально, но основанное на ложных предпосылках.
ОСОБЫЕ ГРУППЫДети и младшие подростки
Точно установить количество самоубийств среди детей еще сложнее, чем среди взрослых. Известно, однако, что среди них это редкое явление. Изучив официальные данные обо всех случаях суицида, зарегистрированных в Англии и Уэльсе за период с 1962 по 1968 год среди детей в возрасте до 14 лет, Shaffer (1974) не обнаружил ни одного самоубийцы младше 12 лет. В ряде стран имеются четкие данные о явно выраженном увеличении количества самоубийств среди подростков старшего возраста, а в некоторых (особенно в США) аналогичная тенденция наблюдается также среди детей и младших подростков (см.: Eisenberg 1986). Это может быть обусловлено многими факторами, в частности ростом числа распавшихся семей, изменением отношения к самоубийству и умышленному самоповреждению, влиянием определенных публикаций в средствах массовой информации.
В возрастной группе от 12 до 14 лет самоубийство чаще совершают мальчики, причем они склонны прибегать к более жестоким методам, таким как самоповешение или самоубийство из огнестрельного оружия, тогда как девочки чаще принимают чрезмерную дозу лекарственных препаратов. В разных странах могут преобладать разные способы самоубийства; так, применение огнестрельного оружия особенно распространено в США.
Некоторые из пациентов, находящихся под наблюдением детских психиатров, нередко угрожают самоубийством, но большинство из них свою угрозу не выполняют. Однако почти в 50 % изученных Shaffer случаев суицида среди детей самоубийству предшествовали высказываемые ребенком суицидальные идеи, в частности в форме угрозы, или соответствующие попытки.
Факторы, приводящие к самоубийствам у детей, мало изучены. По данным Shaffer (1974), у детей, покончивших жизнь самоубийством, обычно наблюдалось асоциальное поведение, а среди их родителей, братьев и сестер были распространены суицидальное поведение и депрессивные расстройства. Shaffer выделяет две группы малолетних самоубийц. В первую вошли дети с высокоразвитым интеллектом, которые казались отчужденными от своих необразованных родителей. У многих из них мать страдала психическим заболеванием. Незадолго до своего ухода из жизни дети выглядели подавленными и погруженными в себя; некоторые из них в этот период не посещали школу. Ко второй группе отнесены импульсивные, склонные к насилию, не переносящие критики дети.
О влиянии самоубийства ребенка или подростка на его близких известно немного. Очевидно, однако, что члены семьи глубоко переживают такую утрату. (См.: Hawton 1986 — обзор самоубийств у подростков).
Старшие подростки и молодые взрослые люди
Между 1972 и 1983 годами наблюдался рост количества самоубийств среди подростков и молодежи в возрасте от 15 до 24 лет, причем в большинстве европейских стран он был выше среди юношей, чем среди девушек (Platt 1987). Причины не вполне ясны, но, по-видимому, здесь могли сыграть свою роль такие факторы, как все большее распространение злоупотребления алкоголем, безработица (см.) и увеличение числа распавшихся семей вследствие участившихся разводов.
Студенты университетов
В 1950-е годы было отмечено очень большое количество самоубийств среди студентов мужского пола в некоторых университетах. По сообщению Rook (1959), среди обучающихся на последнем курсе Кембриджского университета частота самоубийств составляла 22 случая на 100 тыс. человек, тогда как в общей популяции среди 20–24-летних мужчин аналогичный показатель не превышал шести. В работе Rook были также представлены данные о высокой частоте самоубийств в Оксфордском и Лондонском университетах. Причины описанного явления не выяснены, хотя выдвигалось предположение, что тут могли сказаться такие факторы, как одиночество и чрезмерно напряженные занятия. Точные данные получить трудно, но, по-видимому, и в наши дни самоубийств среди британских студентов выпускных курсов все еще много, хотя и меньше, чем в 1959 году (Hawton et al. 1978). Между тем в США частота самоубийств среди студентов Гарвардского и Йельского университетов, как сообщалось, не возросла (Eisenberg 1980).
Врачи
Количество самоубийств среди врачей выше, чем среди населения в целом, но нет последовательных данных о различиях между представителями отдельных медицинских специальностей (см.: Roy 1985; Arnetz et al. 1987). Высказывалось немало предположений о причинах повышенной частоты суицида среди медиков. В частности, это явление пытались объяснить такими факторами, как наличие постоянного доступа к лекарственным средствам, рост распространенности и в среде медицинских работников алкоголизма и наркотической зависимости, чрезмерные нагрузки и стрессовые ситуации на работе, нежелание лечиться по поводу депрессивных расстройств, а также тем, что медицинские профессии нередко привлекают индивидов с чертами личности, предрасполагающими к самоубийству. Каковы бы ни были истинные причины, ясно, что врачи могли бы проводить полезную превентивную работу со своими коллегами.
СУИЦИДАЛЬНЫЕ ДОГОВОРЫПри суицидальных договорах два человека условливаются покончить с собой в одно и то же время. Выполнение таких договоров — явление нетипичное. По данным Cohen (1961), лишь один из 300 случаев завершенного суицида связан с выполнением соответствующего договора, в то время как согласно оценке Parry-Jones (1973) невыполненных договоров о самоубийстве примерно вдвое больше, чем выполненных. Реализацию суицидального договора необходимо отличать от ситуаций, когда за убийством следует самоубийство (особенно если один человек умирает, а другой выживает) или когда один человек помогает другому покончить жизнь самоубийством, но сам при этом не намерен умирать. В таких случаях действуют положения Закона об убийстве (Homicide Act) 1957 года и Закона о самоубийстве (Suicide Act) 1961 года. Согласно Закону о самоубийстве оставшийся в живых человек, который тем или иным способом активно содействовал смерти другого человека, обвиняется в пособничестве и подстрекательстве к самоубийству. По Закону об убийстве такой человек виновен в убийстве. На практике все подобные случаи тщательно изучаются, но в результате не всегда возбуждается судебное преследование. Многие из тех оставшихся в живых людей, которые были признаны виновными, осуждаются условно (Parry-Jones 1973).
