Четвертое. Вызывает серьезные возражения, даже опасения система педиатрической подготовки врача общей практики из врача-лечебника и его лечебной подготовки из врача-педиатра. На наш взгляд, это иллюзия, что можно в течение полугода осуществить такую трансформацию. Ведь общепризнанно, что полноценного специалиста в области семейной медицины можно подготовить при самом минимальном сроке за 2 года после окончания медицинского ВУЗа. И опять же экономика страны вряд ли готова к таким затратам.
Пятое. Передача функций врача-педиатра врачу общей практики, по существу, потребует ликвидации педиатрических факультетов и подготовки врачей-педиатров в системе постдипломной подготовки. Зачем отказываться от хорошо зарекомендовавшего себя, по сути выдающегося отечественного опыта?
Шестое. По вопросам педиатрии уровень квалификации врача общей практики, по сравнению с уровнем квалификации педиатра, всегда будет ниже. Вот, к примеру, мнение профессора детской хирургии из Петрозаводска И. Григовича: «Будучи в командировке в США, я встречался со специалистами в двух университетских клиниках в штате Вермонт и Нью-Гемпшир. Из этих бесед выяснилось, что наибольшее количество диагностических и тактических ошибок у детей допускают именно семейные врачи. Ну не может и не сможет семейный врач расписать правильное питание и уход для ребенка грудного возраста, знать особенности течения острых хирургических и соматических заболеваний у младенцев!».[48]
Можно смело постулировать следующее утверждение. Для накопления опыта диагностики и лечения и поддержания знаний на должном уровне для педиатра (и врача любой специальности) объект медицинской деятельности должен быть достаточно однороден. «Разбавление» контингента пациентов педиатра взрослыми больными приведет к резкому снижению частоты «встречаемости» случаев той или иной детской патологии в его практике и снижению или утрате напрямую зависящего от нее опыта диагностики и лечения.
Седьмое. Нельзя сбрасывать со счета социальную составляющую обсуждаемой реформы. В ракурсе обсуждаемого реформирования педиатрической службы врач-педиатр по своей сути становится узким специалистом. Следовательно, легко прогнозировать, с учетом опыта развития специализированной помощи населению России в последние годы, коммерциализацию педиатрической помощи. В итоге она станет менее доступной. Прогнозируемое резкое повышение коммерциализации педиатрической помощи приведет к еще большему расслоению населения по признаку «возможности или невозможности» получения платных педиатрических услуг. Следует предвидеть возрастание среди значительной части родителей эффекта «понимания несправедливости в отношении собственных детей», что будет способствовать широкому росту их недовольства и протеста против социальной политики власти. В современных социально-экономических условиях этого допустить нельзя.
ЗаключениеИзложенные выше соображения о нецелесообразности передачи функций участкового педиатра ВОП не новы, неоднократно и продолжительное время высказывались врачебной и педиатрической общественностью в СМИ, на профессиональных форумах. Только в последнее время о неприемлемости данной реформы было заявлено на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10‑летию Союза педиатров России (июнь, 2004), на Юбилейной, посвященной 60‑летию сессии РАМН, обсудившей проблемы охраны здоровья детей (декабрь, 2004), на Х съезде педиатров России (февраль, 2005). В Исполком Союза педиатров России поступили отклики на Приказ № 84 более чем из 30 региональных отделений. Ни в одном из них не имеется даже намека на согласие с его идеологией, сутью и содержанием.
Следовало бы помнить и о том, что по мнению ВОЗ (Конференция ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 1978 г.), в России в первой половине ХХ в. была создана лучшая в мире система детского здравоохранения, обеспечивающая быструю, квалифицированную, бесплатную помощь детям уже с первого дня болезни.
Говоря о нашей позиции, подчеркнем: мы также за реструктуризацию первичной медицинской помощи детям, в ней действительно накопился чрезмерный груз проблем. Наши предложения в контексте поднятой в статье проблемы сводятся к следующему.
1. Считаем целесообразным создавать службу ВОП по двум направлениям: 1) для взрослого населения; 2) отдаленных и малонаселенных районов, где он обслуживает взрослых и детей.
2. Как вариант института ВОП использовать групповой (бригадный) метод, когда первичную медико-санитарную помощь населению оказывает группа специалистов – терапевт, педиатр, акушер-гинеколог.
3. Узаконить как самостоятельную специальность участкового педиатра (педиатра первого контакта, педиатра общей практики).
4. Специально готовить педиатра в медицинском ВУЗе для работы в первичном звене на специализированных кафедрах (поликлинической и социальной педиатрии).
Очерк 6
Качество жизни в педиатрии: понятие, методологические подходы и возможности использования
А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, И. В. Винярская
В последние десятилетия понятие «качество жизни» (КЖ) стало неотъемлемой частью здравоохранения, прочно вошло в клинические и медико-социальные исследования. В зарубежной педиатрии показатель КЖ активно используется в популяционных исследованиях для разработки возрастно-половых нормативов, осуществления мониторинга различных контингентов детей, оценки эффективности профилактических мероприятий, определения комплексного влияния хронических заболеваний на детей. В клинической медицине показатель КЖ входит в стандарты обследования и лечения больных, с его помощью осуществляют индивидуальный мониторинг в процессе лечения больного, оценивают эффективность терапии и прогноз заболевания. Критерий КЖ является неотъемлемым элементом рандомизированных клинических исследований и фармакоэкономических расчетов. По мнению зарубежных ученых, КЖ детей может служить конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации.
Основой для формирования современных представлений о КЖ в медицине является определение здоровья, которое было дано ВОЗ в 1948 г.: «здоровье это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и физических недостатков».
ВОЗ были разработаны основополагающие критерии качества жизни человека конца ХХ в., которые лежат в основе современных представлений об этом показателе: физические, психологические, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда и духовность.
– Физические: сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых.
– Психологические: положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания.
– Уровень независимости: повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения.
– Общественная жизнь: личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность.
– Окружающая среда: благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология.
– Духовность: религия, личные убеждения.
Таким образом, КЖ является многомерной конструкцией, включающей в себя информацию об основных составляющих благополучия человека.
Традиционно состояние здоровья человека оценивалось только по объективным клиническим и лабораторно-инструментальным данным, что соответствует доминирующей биомедицинской модели.
В то же время, еще в 1959 г. R. Dubo высказал мнение, что здоровье и болезнь нельзя свести к понятиям анатомии, физиологии или психическим характеристикам. Единственным мерилом здоровья, на его взгляд, признается способность индивида функционировать приемлемым образом для него самого и для группы, частью которой он является. Таким образом, должна учитываться внутренняя оценка состояния, данная самим человеком, и у этой оценки появляются шансы стать общественно нормативной.
Многочисленные исследования, проведенные в США, Великобритании и Франции, позволили установить, что субъективные взгляды человека могут быть далеки от медицинской точки зрения. Было установлено, что самый значимый фактор – самооценка здоровья. Оказалось, что субъективное понятие здоровья играет большую роль, чем объективные показатели, т. е. представление людей о своем здоровье оказывается важнее самого «здоровья». Осознанный недуг – это не просто фактические когнитивные признаки нарушения здоровья, но также совокупность определенных нарушений, боли, утомления, страхов, чувства опасности и беспомощности.
