Так как невротические расстройства близки по происхождению к экзогенным (но не органическим) психическим расстройствам, дифференциальный диагноз тут проводится так же, как и при определении эндогенных («заложенных в генотипе») и экзогенных психозах. То есть невроз дифференцируется с эндогенным психическим расстройством, чаще всего с шизофренией. С этой дифференциации и начинается структурно разделение обширной группы болезней. В реальной практике психотерапии, как отмечалось, образуется два, быть может, примитивно представленных, но крайне активных полюса – один, психотический, группируется вокруг учения о шизофрении, другой, невротический, – вокруг учения о неврозе.
Еще одно заблуждение – это понятие о тяжести болезни. Оно, на наш взгляд, привнесено из области соматической медицины. Предостережение Фрейда о применении психоанализа лишь в случаях неврозов на первый взгляд может быть воспринято как его неуверенность в эффективности самой техники лечения, как некий самообман, «самоорганизующаяся структура, поддерживающая свою целостность и определенность» (Дубровский, 1994, с. 82). Мы часто ищем «легкие» случаи, чтобы на них испробовать новые методы психотерапии. На самом деле выделение различных степеней глубины поражения не имеет под собой реальных оснований.
Сплошь и рядом в практической деятельности мы встречаемся с фактами трудной излечимости пациентов с преимущественно невротическими расстройствами по сравнению с пациентами, у которых обнаруживаются психические или иные нарушения. «Неврозы – область компетенции психотерапевтов, – с вопиющей откровенностью пишет Ясперс, – тогда как психозы область психиатров», т. е. соматотерапевтов (Ясперс, с. 696). Мы бы не вспомнили давнее высказывание выдающегося мыслителя, но оно остается наиболее популярным и в наше время. Не стоит забывать, что до Ясперса существовала многовековая традиция психотерапевтического и психопедагогического лечения психозов. Как клинические представления деградировали через полтораста лет, достаточно вспомнить хотя бы содержание титульного листа книги французского психиатра Дакена: «Философия помешательства, или опыт изучения людей, заболевших помешательством, где доказывается, что эта болезнь должна быть подвергнута психическому лечению» (В кн.: Каннабих, с. 127–128).
Однако парадоксально, что именно в этом месте Фрейд преодолел косность линейного подхода и «вырвал» часть психиатрической практики из сциентического контекста. Говоря о «легких» случаях, Фрейд имел в виду представление об обратимости психических расстройств, войдя в радикальное противоречие с вульгарно-материалистической традицией. Он использовал маленькую слабость в классификации Крепелина – учение о психогениях («неврозы деятельности», «обращенные психозы», «случайные психозы»), где первоначально и читались неврозы, и возвел признак регредиентности в основополагающий принцип[52].
Расширив спектр применения понятия о неврозе, Фрейд противопоставил качество обратимости, излечимости принципу неуклонного прогрессирования психического расстройства. Не стоит забывать и тот факт, что он лишь на время отложил лечение психозов, оставив проблему открытой до новых наблюдений и открытий в области психоанализа. Отныне психиатрическая теория должна была смириться с одновременным существованием двух антагонистических систем – клинической и психоаналитической. В стремлении к единству предмета каждый психотерапевт методологически должен продолжить, на наш взгляд, психоаналитическую традицию, при этом ему не обязательно «лежать на кушетке», т. е. быть практикующим психоаналитиком.
Учение Фрейда о неврозах, с самого начала преодолевшее естественнонаучную, процессуальную парадигму, развивалось в гуманитарном контексте. Оно имело тенденцию к распространению на теорию психозов, но терпело неудачу – единая концепция неврозов опиралась на интерпретацию симптомов, а не феномена, объединяющего однородные нервные и психические отклонения.
Такой точкой отсчета могло бы стать учение Блейлера об аутизме. Фрейд же увлекся и увлек других собственной метафизикой, конструированием сложной системы доказательств неких предчувствий о диалогической природе переживаний, о нарушении внутреннего диалога как первопричины психических расстройств. О том, насколько были близки позиции этих ученых, можно судить по многим высказываниям Фрейда. Он часто говорил, что невротик отрицает реальность, совершает «бегство из реальной жизни», отдаляется, отчуждается от внешнего мира[53]. Не заботясь о преодолении дихотомии «невроз-психоз», Фрейд остановился на полпути к построению концепции единого психоза.
В то же время Блейлер, пытаясь на словах сблизить свои позиции с психоанализом, ограничивает это фундаментальное явление рамками одной нозологии – dementia praecox. Нам остается непонятным, как он мог не заметить множество изысканных определений одиночества, данных Фрейдом, чтобы выйти на гораздо более продуктивный уровень диагностики и лечения психически больных[54]. «Невроз, – читал Фрейд в своих лекциях, – заменяет в наше время монастырь, в который обычно удалялись все те, которые разочаровались в жизни или которые чувствовали себя слишком слабыми для жизни» (Фрейд, 1911, с. 61)[55]. И эти слова были опубликованы в том же году, что и «Аутистическое мышление».
При сравнении трудов этих выдающихся психопатологов создается впечатление о существовании некоего пакта о ненарушении границ их научного интереса. Будучи хорошо знакомы, они даже не заимствовали друг у друга термины, ставшие впоследствии общепринятыми. Фрейд не отреагировал на многократно переизданную статью «Аутистическое мышление», а Блейлер в небольшом разделе, посвященном неврозам, не упомянул даже имени создателя нового учения. Если смоделировать диспут между ними, то мы бы услышали с каждой стороны по одному вопросу. Как воздействовать на невротические симптомы психотерапевтически, если они обусловлены биологическими, мозговыми механизмами? Клиницист же вправе задать психоаналитику вопрос следующего порядка: как субстанция и атрибут могут существовать в разных пространственно-временных координатах? Он также должен принять на веру концепцию бессознательного, либидо и других составляющих классического психоанализа. Для психоаналитика очевидна подмена психогенеза соматогенезом невротических расстройств, а для клинициста – подмена патогенеза этиогенезом.
Создав учение о неврозах, Фрейд восстановил клиническое представление об общей болезни с локальным проявлением, тогда как учение о психозах (шизофрении) опиралось на другое клиническое представление о дегенерации. Здесь, конечно же, речь должна была идти о скорости дегенерации и о последствиях, т. е. о течении болезни, о патологических процессах[56]. Если Фрейд избавил технику психотерапии от физического (медицинского) насилия, заменив его насилием психическим, то клиническая психиатрия сохранила принцип насилия посредством физического вмешательства.
Историческая заслуга Блейлера заключается в том, что он открыл, описал и внедрил в психиатрию единственный диалогический феномен – аутизм. Этот феномен наиболее ясно выступает при dementia praecox, и Блейлер, как исследователь философского склада, не мог упустить шанса наблюдать это явление и не попытаться вникнуть в его содержание. Это содержание не было принято психиатрическим сообществом, но само явление отгороженности вошло в систему представлений о патологии психики. Фрейд пошел дальше и вывел на авансцену другое диалогическое понятие о внутрипсихическом конфликте[57]. Он описал невротика, единственного из больных, кто мог бы исчерпывающе передать картину своих интимных переживаний[58]. Переведя события внешнего мира во внутренний мир – нарушение диалога с самим собой, конфликт человека с самим собой (противостояние мотивов), – Фрейд совершил прорыв из области гноселогии в область психологии.
Как видим, Блейлер и Фрейд попали под обаяние своих горячо любимых пациентов и не захотели расширяться в рамках психопатологии путем определения диалогических нарушений. В стремлении к единству предмета психопатологии они пытались распространять, тиражировать облюбованную ими нозологическую единицу. Причем оба остановились на тех группах заболеваний, которые были наиболее спорными в систематике Крепелина – dementia praecox и психогении. Этим концепциям не дано было объединиться и объединить предмет нашей науки еще и потому, что не было мировоззренческой почвы, – работы философов диалога принадлежат новому времени, которое для клинической психиатрии, возможно, еще не наступило. Об этом косвенно свидетельствует и дуальная структура психотерапевтического контакта (иерархия «врач-больной»), состоящая из психологически образованного и психологически неграмотного (поэтому страдающего) субъектов.
