Прежде всего, занятия игровой терапией с ребенком, которому прописано подходящее лекарство, создают определенные преимущества. Параллельное применение игровой терапии и медикаментозного лечения создает для маленького пациента идеальные условия. Если же ребенку не назначены медикаменты, которые могли бы помочь ему извлечь пользу из игровой терапии, эффективность терапевтического вмешательства снижается. Некоторые авторы утверждают, что параллельное психосоциальное вмешательство играет ключевую роль в устойчивости терапевтического эффекта психофармакологических средств (Campbell et al., 1992).
Психосоциальные влияния на ребенка, принимающего лекарственные препараты, – вполне подходящая проблема для обсуждения в ходе игровой терапии. Необходимость принимать лекарства – причем в течение продолжительного времени! – способна повлиять на самооценку ребенка или подростка. Ребенок, получающий лекарства, будет считать, что у него не все в порядке, и может в дальнейшем рассматривать лекарство как единственный метод контроля. Игровая терапия помогает ему научиться уважать себя, контролировать собственные поступки, самостоятельно делать выбор и принимать себя таким, каков он есть (Landreth, 1991). Голден (Golden, 1983) в своей практике игровой терапии с госпитализированными детьми заметил, что в игре ребенок, принимающий лекарства, может восстановить способность владеть ситуацией: «Цель игрового терапевта состоит в том, чтобы хоть в какой-то мере вовлечь ребенка в процесс собственного лечения и помочь ему вернуть чувство уверенности» (р. 226).
Отсюда следует, что ребенок получает возможность проработать в игровой терапии потенциальную ситуацию, тогда как лекарства представляются скорее принудительной формой поведенческого контроля, нежели лечебным фактором (Gitlin, 1990). Хотя, надо надеяться, что это – исключительная ситуация, возникающая вследствие потребности родителей, учителей и терапевтов в немедленной панацее. В этом случае у детей не только отнимают чувство власти и контроля, но и манипулируют ими, вторгаясь в их личностное пространство. Игровая терапия предлагает таким детям возможности для проработки этих проблем. Ребенок пытается внести организующее начало в свой запутанный мир. Он начинает управлять неуправляемой ситуацией посредством игровой фантазии, выражая горе и гнев, часто возникающие в результате вышеописанного способа контроля.
Вклад игрового терапевта в процесс психиатрического обследования ребенка может быть поистине неоценим. Имея соответствующее разрешение на передачу информации, игровой терапевт оказывается в уникальной позиции, предоставляя лечащему врачу как исходные данные, так и последующий анализ ситуации. Базовая диагностика, необходимая для того, чтобы правильно начать медикаментозное лечение, может оказаться неадекватной, если врач будет полагаться только на сведения, полученные от родителей, или на наблюдения за ребенком в кабинете. Игровой терапевт зачастую имеет возможность глубже проникнуть в душевное состояние ребенка. Поэтому полученная от него начальная информация не только является обязательной с этической точки зрения, но и служит интересам ребенка.
Еще один важный момент, на который должен обратить внимание игровой терапевт, связан с интерпретацией игры. Можно неправильно интерпретировать детское игровое поведение, которое является выражением подавленных импульсов ребенка, серьезно нуждающегося в психофармакологическом лечении, но не получающем его. Например, возбужденный переход ребенка от одной игры к другой может указывать на чувство личного беспокойства, связанного с новыми ощущениями в игровой комнате, с приближением к интрапсихическим темам и т. д. Подобное поведение может свидетельствовать также о том, что ребенок страдает ADHD, не получая при этом соответствующих стимулянтов, так как диагноз не установлен.
Может иметь место и обратная ситуация. Допустим, что ребенок получает медикаментозное лечение у психиатра по поводу симптомов, имеющих, по мнению врача, биологическую основу; на самом же деле поведение ребенка – это реакция на эмоциональную травму или неадекватные отношения с родителями. Например, ребенок, переживший физическое или сексуальное насилие и стремящийся оградить себя от надругательства в дальнейшем, может вырабатывать защитные механизмы, которые могут показаться странными. Некоторые поступки ребенка иногда могут быть интерпретированы как определенная степень психоза и указывать на необходимость применения нейролептиков. В игровой комнате, где безопасные границы и терапевтические отношения делают возможной проработку эмоциональной боли, такие симптомы могут исчезнуть.
Пример эффективного воздействия медикаментозного лечения на игровое поведение детально описан в работе Мэйс, посвященной сбору первичной информации в игровой ситуации при работе с гиперактивными дошкольниками. Используя широко известную схему наблюдений за детьми с гиперактивностью, она отметила, что «у гиперактивных детей, получающих риталин, число пересечений квадрантов существенно снизилось в процессе свободной игры, а число смены игрушек снизилось как в свободной, так и в направленной игре» (Mayes, 1991, р. 251).
Последний аспект, на который игровому терапевту следует обратить внимание, – это работа с детьми, не поддающимися психиатрическому лечению. Нередко приходится работать с детьми, которые сопротивляются приему лекарств. В дополнение к основной возможности проработать возникающий у них гнев, фрустрацию или страх, терапевт может, если сочтет это необходимым, использовать директивные техники. В этой ситуации могут помочь структурированная игра в куклы, изобразительная деятельность или неигровые техники сочинения историй.
Обсуждение
Игровой терапевт непременно должен разбираться в детской психофармакологии. К этому обязывает и профессия в целом. Бидерман (Biederman, 1992) отмечает, что долгосрочные перспективы детской психофармакологиии зависят от исследовательских попыток уравновесить возможный риск реальной помощью страдающим детям. Игровой терапевт должен стать частью этого процесса, который, несомненнно, будет развиваться в сочетании с игровой терапией или без нее.
Элементом этого процесса может стать желание игрового терапевта сотрудничать с медиками. Разумеется, так же, как игровому терапевту требуется знание психиатрических вопросов, психиатру следует пополнять знания об игровой терапии. Как отмечалось выше, междисциплинарное сотрудничество служит интересам детей и самой профессии. Один терапевт отмечал общее чувство неудовлетворенности и предубежденность по отношению к медикаментозному лечению: «Когда-то считалось позором рекомендовать клиенту лекарства. Это было словно признание твоей неудачи: терапия не работала и ты, терапевт, нуждался в помощи» (Markowitz, 1991, р. 26). На самом деле, стыдно оставаться неграмотным. Если терапевты хотят, чтобы игровой процесс способствовал росту детей, они сами тоже должны расти.
Литература
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Biederman, J. (1992). New developments in pediatric psychopharmacology. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31(1), 14–15.
Biederman, J., Steingard, R. (1991). Pediatric psychopharmacology. In A. Gelengerg, E. Bassuk, S. Schoonover (Eds.), The practitioner’s guide to psychoactive drugs (3rd ed., pp. 341–381). New York: Plenum Medical Book Company.
Bukstein, O. G. (1993). Overview of pharmacological treatment. In V. Van Hasselt, M. Hersen (Eds.), Handbook of behavior therapy and pharmacotherapy for children (pp. 13–27), Boston: Allyn, Bacon.
Campbell, M., Godfrey, K., Magee, H. (1992). Pharmacotherapy. In С. Walker, M. Roberts (Eds.), Handbook of clinical child psychology (pp. 873–902). New York: John Wiley, Sons.
Campbell, M., Spencer, E. (1988). Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past five years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 269–279.
Gadow, K. (1992). Pediatric psychopharma-cotherapy: A review of recent research. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 33(1), 153–195.
Gitlin, M. J. (1990). The psychotherapist’s guide to psychopharmacology. New York: The Free Press (Macmillan, Inc.).
Golden, D. B. (1983). Play therapy for hospitalized children. In C. Schaefer, K. O’Connor (Eds.), Handbook of play therapy (pp. 213–233). New York: John Wiley, Sons.
Green, W. H. (1991). Principles of psycho-pharmacotherapy and specific drug treatments. In M. Lewis (Ed.), Child and adolescent psychiatry: A comprehensive textbook (pp. 770–795). Baltimore: Williams, Wilkins.
Landreth, G. L. (1991). Play therapy: The art of the relationship. Muncie, IN: Accelerated Development, Inc.
Landreth, C, Homeyer, L., Bratton, S., Kale, A. (1995). The world of play therapy literature: A definitive guide to authors and subject in the field. Denton, TX: Center for Play Therapy.
Markowitz, L. M. (1991, May-June). Better therapy through chemistry. Family Therapy Networker, 22–31.
Mayes, S. D. (1991). Play assessment of preschool hyperactivity. In C. Schaefer, K. Gitlin, A. Sandgrund (Eds.), Play diagnosis and assessment (pp. 249–271). New York: John Wiley, Sons.
Patterson, J. E., Magulac, M. (1994). The family therapist’s guide to psychopharmacology: A graduate level course. Journal of Marital and Family Therapy, 2(2), 151–173.
Phillips, R., Landreth, G. (1995). Play therapists on play therapy I: A report of methods, demographics and professional/practice issues. International Journal of Play Therapy, 4(1), 1–26.
Popper, С. W. (1993). Psychopharmacologic treatment of anxiety disorders in adolescents and children. The Journal of Clinical Psychiatry, 50 (Supplement), 52–63.
