Согласно теории синтетического и многофакторного возникновения и восприятия боли, передача и восприятие болевых сигналов с периферии зависят не только от стимула или степени раздражения рецепторов, но и от функционального состояния воспринимающих центров и эмоциональной сферы. Биологически активный порог болевой чувствительности, по современным представлениям, зависит от взаимодействия функций ноцицептивной и антиноцицептивной систем в организме. К антиноцицептивной системе относятся опиатный, серотонинергический и дофаминергические механизмы, функционирующие во взаимодействии. Опиатный механизм, представленный эндорфинами и энкефалинами, играет ведущую роль в формировании болевой чувствительности. Серотонин в качестве медиатора синаптической передачи нервного импульса участвует в регуляции восприятия боли и в патогенезе депрессии. Дофамин является одним из передатчиков возбуждения в синапсах центральной нервной системы. Одна из важнейших функций дофамина – понижение болевой чувствительности.
Существует три варианта формирования боли: 1) за счет напряженности ноцицептивной системы при нормальном состоянии антиноцицептивных механизмов; 2) при умеренном напряжении ноцицептивной системы боль значительна за счет понижения активности антиноцицептивных механизмов и увеличения болевой чувствительности; 3) боль формируется исключительно вследствие резкого снижения активности антиноцицептивных систем и резкого повышения болевой чувствительности.
Гольдберг Д., Бенджамин С., Крид Ф. [28] приводят следующие психологические механизмы, связанные с болью.
• Широко распространена боль как составляющая физиологического аффекта тревоги. Повышенное мышечное напряжение, как считают, приводит к «головной боли напряжения», усиленная перистальтика кишечника может переживаться как боль в животе; при учащенном сердцебиении нередко возникает ощущение боли в грудной клетке.
• Часто боль ощущается в том месте, где есть или была незначительная органическая патология, которая раньше не причиняла человеку беспокойства и стала фокусом внимания лишь тогда, когда у него возникла тревога или развилось депрессивное настроение.
• При депрессии и тревоге снижается толерантность к боли независимо от ее происхождения.
• Соматизация часто проявляется в виде боли; она может также возникать в результате действия других механизмов психологической защиты, например интроекции. Боль – чрезвычайно распространенное явление при тревожных состояниях, депрессивных расстройствах, патологической реакции горя.
• Осознание боли становится более интенсивным, а связанные с ней формы неадекватного реагирования чаще проявляются при наличии подкрепления со стороны окружающих, которые более позитивно реагируют на больного, когда он демонстрирует такие формы поведения.
Хроническую боль, которая удерживается не менее шести месяцев, могут испытывать больные с самыми разными соматическими и психическими расстройствами, круг которых чрезвычайно широк. Противопоставление «органической» и «психогенной» боли методологически неправильно. В обосновании этого положения можно выделить два аргумента: 1) часто у одного и того же больного определенную роль играют и органические, и психологические факторы; 2) боль является прежде всего субъективным переживанием, и если человек ее испытывает, то она всегда реальна, каково бы ни было ее происхождение [28].
Недостаточные знания о психологической составляющей хронической боли приводит к злоупотреблению лекарственными препаратами, которые имеют значительные побочные эффекты или вызывают привыкание. Актуальной клинической проблемой является дифференцированный подход к лечению пациентов с различными видами боли.
Психосоматическая медицина и модели оказания медицинской помощиПсихиатр, работающий в системе консультация-взаимодействие, выступает в качестве консультанта других врачей (не психиатров). Однако, ограниченность информационных и профессиональных контактов между врачами общемедицинских учреждений и психиатрических клиник, базирующихся на «классической» модели оказания психиатрической помощи, затрудняет взаимодействие специалистов для блага пациента. Проблема стигматизации пациента с психиатрическим диагнозом объясняет упорное нежелание пациента с психосоматическими расстройствами обращаться к психиатру и предпочтение лечения у врача-интерниста. Подготовка интернистов по психиатрии не соответствует клиническим реалиям и практике. Следует отметить, что существующие организационные модели консультативной психиатрии не обеспечивают оказания помощи всем нуждающимся больным с психосоматическими расстройствами. Согласно теории «фильтров» оказания психиатрической помощи [6] создается лишь структура, которая нуждается в наполнении содержанием. Для восполнения недостающего содержания требуется изменение всей системы вузовской и последипломной подготовки врачей общей практики по психиатрии. Их информированность даст возможность оказания более эффективной помощи пациентам в соответствии с принципами консультация-взаимодействие. Перед консультацией психиатра пациент должен быть информирован об этом своим лечащим врачом. Фиксируя свое мнение в истории болезни, психиатр должен четко сформулировать диагноз и рекомендуемое лечение, оговорив специально кем оно будет проводиться. План лечения обсуждается с лечащим врачом с учетом возможного взаимодействия и побочных эффектов назначаемых лекарств. При этом психиатр должен быть уверен, что его рекомендации вполне осуществимы и приемлемы, а также, что его рекомендации понятны интернистам. Психиатр должен оставить лечащему врачу и пациенту (или родственникам пациента) свой контактный телефон, если в дальнейшем вновь понадобиться его помощь. При назначении психотропных препаратов необходимо учитывать возможное влияние физического состояния больного на их метаболизм и экскрецию, а также обращать внимание на вероятное взаимодействие с другими лекарствами, предписанными пациенту интернистами. Наш опыт свидетельствует о том, что при оказании психиатрической помощи в условиях общемедицинской практики предпочтительно назначение гомеопатических и фитопрепаратов. Особо важным аспектом является объективная оценка реальности обеспечения в данном общемедицинском отделении надежного надзора, если речь идет о пациенте, представляющем опасность для себя или окружающих (депрессия с суицидальными тенденциями, ипохондрический бред, расстройства сознания и т. п.) [29].
Глава 1. Клинические критерии хронического соматоформного болевого расстройства
Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями – идиопатическими алгиями, которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь-либо выраженными неврологической и психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психоалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений. Характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всего спонтанно, а длительность таких состояний отражает стойкость болезненных явлений и составляет от нескольких месяцев до нескольких лет [3]. Поведение пациентов ипохондрическое с частыми обращениями к интернистам. Нередко на этом фоне возникает злоупотребление алкоголем или наркотиками. Из депрессивных симптомов более характерны не суточная ритмика, снижение веса и психомоторная заторможенность, а ангедония, снижение либидо, нарушения сна и раздражительность. У пациенток с психогенными болями в области живота наблюдается повышенная представленность конфликтов, связанных с генеративной функцией. Другими диагностическими категориями, включенными в описываемую группу расстройств, являются психалгия; психогенная боль в спине; психогенная головная боль; соматоформное болевое расстройство.
Для диагностики хронического соматоформного болевого расстройства F45.5 в соответствии с МКБ-10 состояние должно соответствовать следующим признакам: 1) длящаяся не менее 6 месяцев в течение большинства дней тяжелая боль в какой-либо области тела при отсутствии какого-то физиологического процесса или соматического нарушения, которые могли бы эту боль объяснить. Боль постоянно находится в фокусе внимания пациента; 2) расстройство не выступает в рамках заболеваний шизофренного, аффективного круга или других соматоформных нарушений [5,7].
В работе Р. Кечура [8] предложена новая типология соматоформных болевых расстройств с учетом их синдромальной квалификации и личностных особенностей пациентов, которая включает соответственно разделение хронических психогенных болей на две группы: а) истерические (соматизированные); б) навязчивые (диагностируемые в рубрике «хроническое соматоформное болевое расстройство»). Автором впервые, помимо обсессий, фобий, ритуалов и компульсий, выделен навязчивый феномен в телесной сфере, который определен терминологически как «телесные болевые навязчивости».
