Медицинская модель болезни «центрирована» не на поведении индивида, а на факторах среды как внешних причинах болезни. Медицинская модель включает в себя три основных положения:
• механистическая концепция, согласно которой человек – это прежде всего тело (машина), а болезнь – поломка какой-то его части. Развитию механистической концепции способствовали огромные успехи медицины в XIX–XX вв. по лечению и профилактике широкого круга заболеваний, углубленному описанию анатомо-физиологического субстрата болезней, особенно впечатляющие в отношении инфекционной патологии: открытие клеточной теории Р. Вирхова, микробной природы возбудителей болезни Л. Пастера, эпидемиологических путей болезни (инфекционный агент, чувствительный организм, путь передачи);
• концепция специфичности, которая предполагает наличие специфических причин (болезнетворных агентов) для каждого вида повреждения/болезни;
• отсутствие операционализации здоровья, т. е. здоровье рассматривается просто как отсутствие болезни.
Биопсихосоциальная модель здоровья и болезни (BPS) была предложена психиатром George Engel в конце 1970-х годов в США (1977). Модель представляет собой приложение системного подхода к функционированию индивида не только на биологическом, но и на личностно-психологическом уровне, а также на уровне социально-психологическом, где реализуются социальные связи с людьми, входящими в непосредственное социальное окружение, и на уровне социальном – через включение индивида в различные институты общества в целом. Биопсихосоциальная модель утверждает, что биологические, психологические и социальные факторы – это важные детерминанты здоровья и болезни, и при оценке здоровья следует всегда учитывать их динамическое единство. Таким образом, с изменением представлений о причинности в медицинской науке происходит переход от биоредукционизма к холистическому подходу. В настоящее время холистический принцип разрабатывается в общей теории систем (General System Teory – GST), первоначально предложенной Ludwig von Bertalanfy (1932; 1969) в 1930-е годы и популяризированной Arthur Koestler в 1960-е годы. Кроме того, следует отметить большой вклад в развитие холистической концепции в медицине швейцарского психиатра Adolf Meyer, который являлся влиятельной фигурой в западной психиатрии в первой половине XX в. А. Meyer настаивал на активном изучении влияния факторов среды на психическое здоровье, что впоследствии нашло отражение в развитии «социальной психиатрии» – междисциплинарной области знаний, в которую вовлечены психиатры, психологи и социологи. Научные взгляды американского психоаналитика и врача Franz Alexander, одного из основателей психосоматической медицины, работавшего в рамках GST, также оказали непосредственное влияние на развитие идей G. Engel.
Таким образом, биопсихосоциальная модель подразумевает следующие ответы на центральные вопросы проблематики здоровья и болезни (по: Никифоров, Гурвич, 2005, с. 16–17).
Что вызывает болезнь? Человек – сложная система, и болезнь может быть вызвана множеством факторов: биологическими (например, вирусы, бактерии, наследственность); психологическими (представления, эмоции, поведение); социальными (нормы поведения, семья, референтные группы, работа, принадлежность к социальному классу и др.). Речь идет о многофакторной этиологии, т. е. в этиологии любого заболевания можно установить действие не только биологических, но и психологических, социально-психологических и поведенческих факторов.
Кто ответственен за болезнь? Человек не рассматривается как пассивная жертва. Осознание, например, роли поведения в возникновении болезни означает, что человек принимает на себя ответственность за свое здоровье и болезнь.
Как лечить болезнь? Лечение должно быть целостным, а не касаться только отдельных биологических изменений, которые возникли при заболевании. Оно может заключаться в изменении поведения, коррекции представлений, формировании стратегии согласия с медицинскими рекомендациями (так называемое медицинское поведение).
Кто ответственен за лечение? Ответственность разделяют врач и сам пациент, поскольку лечится целостный индивид, а не только конкретные заболевания его организма, поскольку пациент тоже несет часть ответственности за свое излечение, изменение собственных представлений и поведения.
Каково взаимодействие между здоровьем и болезнью? Понятия «здоровье» и «болезнь» следует рассматривать как полюсы континуума, в котором их соотношение представлено в разной степени (так называемая континуальная модель). На полюсе благополучия доминирующим состоянием является здоровье. На противоположном полюсе преобладает болезнь, которая может закончиться летальным исходом. Приближение к этому полюсу сопровождается нарастанием деструктивных процессов, которые порождают характерные признаки, симптомы и синдромы. Люди «перемещаются» по этому континууму от здоровья к болезни и наоборот.
Какова связь между психикой и телом? Психика и тело взаимодействуют. Психология здоровья рассматривает психологические составляющие не только как возможные последствия болезни, но и как вносящие вклад в ее этиологию.
Биопсихосоциальная модель включает в себя некоторую общую теоретическую модель этиологии болезней, получившую название модели «стресс-диатез». Все факторы внешнего социального окружения операционализируются в этой модели под рубрикой стресса. Само воздействие стресса очень редко выступает собственно причинным (этиологическим) фактором конкретной болезни или группы болезней. Для проявления патогенного эффекта стресса необходимо соответствующее состояние индивида – так называемый «диатез». Факторы, повышающие чувствительность личности к болезни, подразделяют на факторы предиспозиции и преципитации. Состояние диатеза может быть длительным, устойчивым, сформировавшимся под влиянием конституционально-генетических факторов или прошлого негативного эмоционального опыта, и тогда обозначается как предрасположенность (предиспозиция). Пример: личностный тип А по М. Фридману и Р. Розенману является фактором предиспозиции к сердечнососудистым заболеваниям. Состояние, способствующее видимому проявлению (экзацербации) патогенного эффекта стресса, может быть и кратковременным, обусловленным характером сложившейся стрессогенной ситуации, или актуальным психологическим либо физическим состоянием индивида (например, усталостью, астенизацией). Тогда оно обозначается как фактор преципитации (разрешающий) или триггерный фактор патологического эффекта стресса.
При определении психологии здоровья как науки возникает естественное стремление дать определение здоровью и болезни. До сих пор нельзя дать теоретически строгого и методологически непротиворечивого определения здоровья (как и болезни). Кроме того, встает проблема определения здоровья вообще, физического (соматического) здоровья и психического здоровья. Разделение здоровья на физическое и психическое пришло из психиатрии, поскольку первые социальные исследования здоровья во второй половине XIX в., как в России, так и за рубежом, были проведены психиатрами. Оно восходит к философской традиции, выделяющей у человека тело (сому) и душу (псюше). Естественно, это разделение условно, поскольку у человека есть только одно здоровье, однако применительно к общественному здоровью оно приобретает особое исследовательское наполнение, непосредственно влияющее на методологию эмпирического исследования.
Уже на раннем этапе становления психологии здоровья как науки стала очевидной недостаточность медицинского определения здоровья как отсутствия (диагностируемой) болезни (так называемое негативное определение). Поиск позитивных критериев здоровья в значительной мере опирался на взгляды сторонников психодинамического направления и гуманистической ориентации в психологии и нашел наиболее яркое проявление в концепции позитивного психического здоровья Мэри Ягоды (M. Jahoda), сформулированной в конце 1950-х годов. Здоровье определялось по следующим 6 критериям, три из которых отражают Я-концепцию, и три – отношение к реальности. Это: (1) аттитьюд к «Я», (2) рост, развитие и самоактуализация, (3) личностная интеграция, (4) автономия, (5) восприятие реальности, (6) мастерство и компетентность в отношении окружения (М. Jahoda, 1958). Несмотря на широкое теоретическое принятие такого понимания позитивного психического здоровья, оно не нашло соответствующего приложения в психологии здоровья из-за трудностей операционализации и ценностной «нагруженности», т. е. привязанности к ценностной системе американского общества середины XX в.
