Основными психопатологическими кластерами ПТСР являются; 1) кластер «вторжения» (обсессивно-компульсивные расстройства, флэшбеки и ночные кашмары); 2) кластер «избегания» (с избеганием травматических стимулов, психогенной амнезией и социальным аутизмом); 3) кластер «гиперактивности» (эмоциональное возбуждение, агрессивность, паранойяльность). Хронический ПТСР (87 %), проявляется иными психопатологическими признаками и часто не диагностируется. Последствия нераспознанного ПТСР считается серьёзными, затрагивающими как самого человека, так и его непосредственное окружение (Weine S.M. et al., 1995).
Дифференциальная диагностика ПТСР проводится со следующими психическими расстройствами:
• Фобические расстройства, например, агорафобия с паническим расстройством.
• Диссоциативные расстройства.
• Пограничное расстройство личности.
Ретроспективная оценка природы пускового события ПТСР, их интенсивность не позволяют дифференцировать те биологические аномалии, которые могли бы предшествовать началу расстройства от тех, которые развиваются по мере прогрессирования болезни (A.Y. Shalev, 1998). В основе развития ПТСР лежит дизрегуляция серотонинергической и норадренергической систем, нарушения обмена нейрогормонов, гормонов щитовидной железы, эндогенных опиатов, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адренокортикотропной системы, что сочетается с нарушениями высших психических функций – активного внимания, обучения, памяти (ВА. van der Kolk, 1997). Интраскопические исследования обнаруживают изменения в структуре и функции гиппокампа и медиальных отделов префронтальной коры (J.D. Bremner, 1999, J.K. Zubieta, 1999).
Очевидно, что для развития ПТСР необходима как биологическая предпосылка, так и пусковое событие. Например, показано, что, помимо влияния военных действий на развитие ПТСР, свой вклад вносит и генетическая предрасположенность (AY. Shalev, 1998). Описывают влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущие к патологии личности при ПТСР, в том числе, нарушениям её идентичности (Короленко Ц.П. и др., 2000).
Возникновение ПТСР детерминировано сложным взаимовлиянием различных факторов и условий (Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов В.С., 2004), основными из которых являются следующие.
I. Особенности пережитой экстремальной ситуации: 1) содержание; 2) внезапность; 3) длительность; 4) интенсивность; 5) массовый или индивидуальный характер; 6) организация спасательных работ; 7) информированнность; 8) наличие «вторичных» психотравмирующих факторов.
II. «Профессиональные» факторы для профессий повышенного риска: 1) эффективность профотбора; 2) уровень профессиональной подготовки; 3) степень сформированности готовности к деятельности в экстремальным условиям; 4) общий стаж службы; 5) уровень «стрессогенности» профессиональной деятельности; 6) уровень психопрофилактического обеспечения профессионгальной деятельности.
III. Социально-демографические факторы: 1) возраст; 2) пол; 3) семейное положение; 4) профессиональный статус; 5) принадлежность к профессиям повышенного риска.
IV. Факторы, связанные с состоянием здоровья: 1) наличие соматических заболеваний; 2) наличие нервно-психических заболеваний; 3) наличие психотравмирующих факторов в анамнезе.
V. Социальные факторы: 1) социальная поддержка и защита на государственном уровне; 2) доступность медицинской помощи и реабилитационных программ; 3) социально-экономический статус пострадавшего.
VI. Социально-психологические факторы: 1) этнокультурные особенности; 2) религиозность; 3) развитие и характер микросоциальных связей; 4) отношение общества к тому или иному экстремальному событию.
VII. Индивидуально-психологические факторы; 1) индивидуальная значимость экстремального события; 2) эмоциональные особенности; 3) индивидуально-типологические особенности; 4) ведущие личностные тенденции; 5) мотивационная и ценностно-смысловая сферы; 6) фрустрационная толерантность; 7) особенности жизненного стиля и стратегий преодоления, механизмов психологической защиты.
Возникновение ПТСР у каждого конкретного человека определяется сложным взаимовлиянием перечисленных выше факторов. Факторы I группы имеют универсальное внеличностное значение, а факторы, относящиеся к II–VII группам, образуют блок так называемой «персональной уязвимости» (Александровский Ю.А., 2000).
В результате наблюдений установлено, что клиническая картина ПТСР является полиморфной, полисиндромной (Бундало Н.Л., 2009).
Она включает проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня.
В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный
Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов.
На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.
Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.
Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками.
Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:
– легкий уровень дистресса;
– редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности.
Для средней степени тяжести расстройства характерен:
– средний уровень дистресса;
– преобладание умеренно и/или сильно выраженных симптомов, которые возникают часто и удерживаются длительно.
Для тяжелой степени ПТСР характерны
– тяжелый уровень дистресса;
– преобладание умеренно и/или интенсивно выраженных симптомов, которые присутствуют постоянно и удерживаются длительно.
Стадии развития ПТСР определяются следующими критериями:
Стадия начальных клинических проявлений характеризуется:
– субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;
– преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенситивности;
– отсутствием проявлений психотизма;
– отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.
Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:
– преобладание проявлений невротического уровня, таких как облигатных синдромов (обсессивно-компульсивного и тревожного) и факультативных синдромов (депрессивного, фобического и соматизации);
– выраженные проявления враждебности и межличностной сенситивности;
– проявления психотизма (паранойяльности и дереализации-деперсонализации) отсутствуют или носят субсиндромальный характер;
– легкие или умеренные проявления диссоциативных расстройств;
К критериям диагностики ПТСР стадии психотизма отнесены:
– наличие умеренно, сильно или очень сильно выраженных облигатных (первичных) синдромов обсессивно-компульсивного и тревожного, а также факультативных (вторичных) – соматизации, депрессивного и фобического;
– наличие диссоциативного расстройства от умеренного до тяжелого уровня;
– умеренные или сильно выраженные симптомы враждебности и межличностной сенситивности;
– легкие и/или умеренно выраженные, нестойкие симптомы дереализации-деперсонализации и паранойяльности. Эти симптомы обратимы, реагируют на психотерапевтическое воздействие. Их выраженность и динамика не типичны для прогредиентного эндогенного психического расстройства;
– наличие нарушений личностного уровня.
Выделены три типа течения ПТСР: острый (проявления до 1,5 месяцев), подострый (проявления от 1,5 до 6 месяцев), хронический (проявления сохраняются 6 месяцев и более).
Установлено, что на развитие ПТСР оказывают влияние внешние факторы риска. К ним, прежде всего, относятся такие факторы как контент (содержание), тяжесть стрессора, длительность травматического воздействия. Имеют также значение количество стрессовых воздействий. Особое значение имеет длительность периода осознания переживаний травматического события, его присутствие на уровне осознания. Длительность травматического психического воздействия способствует развитию хронического ПТСР.
При ПТСР обнаружен низкий уровень мотивации достижений, снижение которого происходит параллельно с нарастанием тяжести расстройства. Выявлены нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа). Их уровень отражает тяжесть расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику хронического ПТСР. В частности показано, что интровертированность относится к отрицательным факторам в динамике хронического ПТСР. Среди субъектов с тяжелой степенью хронического ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов.
