Не удивительно, что этот переход от пассивного к активному состоянию может вызвать бурную негативную реакцию мужчины. Одни мужчины, любящие и уверенные в себе, чувствуют восторг и умиротворение. Другие выражают опасение и неудовольствие от такой активности и нарастающей силы своей супруги. Эти изменения в поведении жены могут ассоциироваться со страхом потери контроля и даже со страхом возможного физического вреда, потенциально причиняемого супругой. В терминах психоанализа, в мужчине просыпается тревожность, вызванная до этого момента дремлющим Эдиповым комплексом и комплексом кастрации. Некоторые мужчины осознают свои страхи и открыто делятся своими опасениями. Другие же не проявляют видимых признаков своих переживаний и внезапно теряют потенцию и интерес к сексу.
Мой опыт свидетельствует о том, что если муж не испытывает глубокого беспокойства, то при более активной роли супруги, которая не так давно страдала аноргазмией, мужчина рассматривает происходящие изменения как более совершенное проявление собственной сексуальности. Большинство мужчин и женщин испытывают несравненно большее удовлетворение, если партнер ответно реагирует на ласки и сам активно включается в стимуляцию любимого человека, если он или она делают первые нежные шаги в сексе и открыто выражают радость от наслаждения. Эта гармония может быть временно нарушена при переходе женщины к сексуальной зрелости, и задача терапевта на данном этапе заключается в поддержке женщины в процессе ее сексуальной адаптации. Следует научиться отличать активное поведение от требовательного и навязчивого, начало действий от агрессивного вторжения, мягкое выражение желаний от стремления наводить критику.
ОНА: Я только сказала, что было бы здорово, если бы он поцеловал мне грудь, а он повел себя как сумасшедший.
ОН: Она всегда отбивает у меня охоту заниматься любовью. Мне не нужны советы.
ТЕРАПЕВТ (к мужчине): Вы бы не хотели узнать, что ей больше всего нравится?
ОН: Конечно, хотел бы.
ТЕРАПЕВТ: Как ей сказать об этом, чтобы не задеть вас? Объясните ей прямо сейчас.
Чтобы успешно разрешить сексуальные трудности женщины, необходимо взаимное (т.е. сделанное как самой женой, так и ее супругом) признание ее эротических потребностей и желаний. В таком признании не должно быть места чувству вины или тревоги. Негативное отношение мужа, его неспособность признать сексуальную «анатомию» своей жены могут стать препятствием на пути к полноценной сексуальной активности женщины. Разрешение данного конфликта требует терапевтического вмешательства.
ВАГИНИЗМ
Вагинизм – заболевание, при котором невозможен половой акт, так как интроитус приводит к непроизвольному судорожному сжатию вагинальной мускулатуры. Данное нарушение наблюдается довольно редко, а сексотерапевтическое вмешательство дает хорошие результаты.
Суть патологии состоит в условно выработанной реакции на введение полового члена или реакции, возникающей в преддверии ожидаемого ин-троитуса. Условная реакция приводит к сильно выраженному спазму мускулатуры. Выработке условной реакции может способствовать любой источник боли, который ассоциируется у женщины с интроитусом. Вагинизм возникает как результат насилия, физической или психологической травмы, ассоциированной с сознательным и бессознательным страхом и/ или виной. Иногда источник грубого насилия явно не определен.
Вагинизм следует отличать от физических пороков влагалища (например, аплазии, агенезии), а также от фобий ишроитуса. Диагноз вагинизма устанавливается при полном сексологическом обследовании.
Стратегия лечения
Лечение преимущественно сводится к подавлению условно-рефлекторной вагинальной реакции. Это достигается введением в вагинальное отверстие постоянно увеличивающихся в размерах объектов на фоне расслабленного и спокойного психофизиологического состояния пациентки. Когда пациентка может принять в себя объекты размером с фаллос, исход лечения признается положительным.
Такой предельно простой план лечения осложняется тем фактом, что большинство случаев вагинизма сопровождаются дополнительными фоби-
18. Женщина вставляет палец во влагалище
19. Женщина вводит катетер во влагалище
20. Мужчина вставляет палец во влагалище
Такой предельно простой план лечения осложняется тем фактом, что большинство случаев вагинизма сопровождаются дополнительными фобическими симптомами психической составляющей, такими, как коитофобия и страх проникновения во влагалище. Эти проявления фобий необходимо устранить еще до изменения условно-рефлекторной (собственно вагинизм) фазы лечения.
Имеется множество приемов, помогающих устранить фобии интро-итуса. К ним относятся аналитические приемы толкования неосознанных проявлений, усиливающих иррациональный страх; поддержка и ободрение, установка на переживание страхов и конфронтационная попытка интроитуса в момент переживания фобий; бихевиоральные приемы десенсибилизации и гипноз. Мной, как правило, используется комбинация аналитических и поддерживающих приемов. Я пытаюсь установить источник травматизма, ставший причиной вагинизма, а также выясняю картину эмоциональных состояний и реакций пациентки на различные проявления расстройства. Затем от этиологии и патогенеза делается быстрый переход на текущие проявления расстройства и предпринимается попытка поддержать пациентку в конегруктивных и рационально осмысленных попытках преодолеть определенный барьер. Известны также бихевиоральные подходы в лечении расстройства, которые дают хорошие результаты.
Десенсибилизация или интроитус осуществляются in vivo только после значительного ослабления существующих страхов и преодоления амбивалентного отношения женщин к половому акту, то есть после относительно успешного разрешения психологического конфликта. Для размыкания условно-рефлекторных связей, характерных для вагинизма, клиницисты рекомендуют использовать разнообразные физические объекты, вводимые во влагалище. Используются стеклянные катетеры, приспособления из резины и тампоны. При условно-рефлекторном характере заболевания, как представляется, не имеет значения фактура используемых объектов. Я предлагаю пациентке воспользоваться своим пальцем или пальцем мужа, так как это эмоционально более приемлемо. В этом случае менее вероятно проявление сопротивления со стороны пациентов, чем в случае использования физических объектов.
Процедура лечения
Пацентке дается предписание использовать зеркало, в котором она должна наблюдать вагинальное отверстие при выполнении назначенных приемов. Задания поначалу выполняются в одиночку. Ей предлагается положить указательный палец на вагинальное отверстие, затем вставить кончик пальца во влагалище, наблюдая за этим в зеркало и оценивая внутренние ощущения, возникающие при этом действии.
Эти ощущения и их значение подвергаются анализу в ходе последующих терапевтических сеансов. В ходе этих сеансов дополнительно обсуждаются сны и фантазии, испытанные пациенткой за недавнее время. 3ix» может оказаться полезным для выявления и разрешения негативных неосознанных мотивов, которые в ряде случаеьспособствуют фиксации условного рефлекса.
Если пациентка справилась с вводом кончика указательного пальца, в следующий раз ей предлагается вставить весь палец. Затем два пальца. Иногда она получает инструкцию вставить тампон, не удаляя его оболочку, и оставить его во влагалище на несколько часов или на время, позволяющее полностью адаптироваться к связанным с этим ощущениям. Терапевт может закрепить процесс «размыкания» условно-рефлекторных связей, предупреждая пациентку о возможных неприятных ощущениях, напряженных состояниях, но не о боли, которые могут возникнуть при вводе определенного объекта во влагалище.
В результате ни тревога, ни напряжение не нарастают. Напротив, если женщина в состоянии переносить непривычные ощущения какое-то время, они, как правило, ослабевают и она нормально реагирует на интрои-тус.
После того, как женщина освоила эти процедуры и нормально реагирует на ввод пальцев и/или тампона, к процедуре подключается супруг. Ему предлагается рассмотреть ее влагалищное отверстие при полном освещении. Затем он выполняет все те же самые операции, которые ранее осуществляла пациентка. Вначале он вставляет кончик своего указательного пальца. После этого женщина, управляя рукой супруга и полностью контролируя ее движение, позволяет ввести весь палец.
На первых порах мужчина должен сохранять его внутри неподвижно. Следующий этап – медленное, осторожное движение пальца туда и обратно, затем то же самое с двумя пальцами. Все это время женщина должна постоянно получать заверения в том, что не будет никакой попытки введения пениса. Если муж возбуждается во время этой любовной игры, паре предлагается заняться сексуальной активностью, позволяющей супругу достичь экстравагинального оргазма.
