Во многом аналогичные данные, которые существенно проигрывают в связи с отсутствием «возрастной динамики», но содержат некоторые сведения по половому «диморфизму» патологии, приводит М.Фридман [105]; в частности, он отмечает, что после тяжелых психических травм депрессии в сочетании с ПТСР (в качестве коморбидных расстройств) встречаются в 48 % случаев, фобии в 30 %, социальные фобии 28 %, дистимии 22 %, тревожные расстройства 16 %; панические реакции: 12,6 % у женщин и 7,3 % у мужчин; агорафобия: 22,4 % у женщин и 16,1%у мужчин; алкогольная зависимость: 51,9 у мужчин и 27,9 % у женщин; наркомании: 34,5 % у мужчин и 26,9 % у женщин. Обратившись к публикации Н. В. Тарабриной [70], дополним эти данные тем, что суицидальная предрасположенность наблюдается у 38 % ветеранов локальных войн, синдром «утраты жизненной перспективы» был выявлен у 71 % ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.
Возвращаясь к анализу данных Л. Наджаряна, попытаемся сделать главный вывод, который, по нашему мнению, состоит в том, что чем больше возраст пострадавших на момент тяжелой психической травмы, тем больше вероятность развития психотических расстройств. К сожалению, мы не имеем анамнестических данных о том, какие именно психические травмы, личные потери и утраты понесли те или иные пострадавшие, и вынуждены оперировать лишь обобщенными данными, но, безусловно, чем более травматичным был их личный трагический опыт, тем больше вероятность развития тяжелых форм патологии[46]. Эти данные американских коллег, хотя, возможно, и имеют некоторые «погрешности» (в силу различных подходов к диагностике и классификации психопатологии в Европе, России и США), тем не менее, являются чрезвычайно важными с точки зрения планирования и осуществления всего комплекса долговременных терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий.
Здесь не случайно употребляется определение «долговременных». Данные о первичных обращениях и общем количестве проведенных курсов лечения в Психологическом центре Армении (табл.2) наглядно демонстрируют, что число первичных обращений за психиатрической и психотерапевтической помощью последовательно нарастает в течение всех прошедших после трагедии лет, увеличившись почти в два раза через десятилетие.
Особенно следовало бы подчеркнуть, что в первые три года демонстрируемые пострадавшим населением потребности в терапии могут быть успокаивающе невелики, так как многие травматические воспоминания вытесняются из сознания, но это, естественно, не значит, что они «исчезают». Их дальнейшая динамика может идти как в направлении автономного «разрешения» и адаптации к проблемам и трагическим воспоминаниям (как к тому, что нельзя пережить и с чем приходится учиться жить, что нередко удается, особенно при соответствующей психологической поддержке социума и ближайшего окружения), так и приводить к постепенному вызреванию тяжелых клинических форм психопатологии.
Хотя Л. Наджарян в своей чрезвычайно актуальной статье не акцентирует на этом внимание, нужно подчеркнуть, что в большинстве случаев их группа ориентировалась на краткосрочную психодинамическую терапию, которая чрезвычайно популярна в США (отчасти в силу экономических факторов, так как страховыми кассами обычно оплачивается не более 6 сессий). Я думаю, что в подобных ситуациях было бы целесообразно сочетать и краткосрочные, и долгосрочные методы индивидуальной и групповой динамической терапии (или любой другой, адаптированной к посттравматическим расстройства). При этом, учитывая временной прогноз, организацию работы с пострадавшими и центра по подготовке специалистов из числа местных профессионалов (психиатров, психологов, психотерапевтов, педагогов и социальных работников) при массовой психической травме целесообразно осуществлять в местах компактного проживания нуждающихся в психотерапевтической помощи.
Некоторых из моих коллег, с которыми я обсуждал этот материал, поразила цифра, приведенная в правом нижнем столбце табл.2, - более 120 тыс. терапевтических сессий, проведенных в маленьком армянском городке. Но эта цифра только кажется умопомрачительно большой, так как 126 576 часов за 9 лет это 14 064 сессии в год, или всего 38 сессий в день (при ежедневной работе), если не учитывать групповые занятия, где участвуют сразу несколько пациентов. Для примера, специалисты Учебно-методического и консультативного центра Восточно-европейского института психоанализа проводят ежедневно как минимум в два раза больше (от 70 до 100) терапевтических сессий с пациентами (в 14 кабинетах).
Здесь уместно сделать еще один вывод: при расчете сил и средств для работы с пострадавшими от массовой психической травмы нужно учитывать не только потребность в специалистах, но и количество специально оборудованных мест (кабинетов) для их эффективной деятельности.
Глава 17. Эпидемиология катастрофических событий
Около 50 % европейской популяции на протяжении жизни хотя бы один раз подвергаются воздействию травматических событий, среди которых ведущими являются: дорожно-транспортные происшествия, аварии на производстве или техногенные катастрофы, вплоть до национального масштаба (типа Чернобыльской), стихийные бедствия (землетрясения, цунами, смерчи, наводнения, лесные пожары и т. д.), социальные кризисы, войны, терроризм и локальные военные конфликты, утрата близких, нападение, сексуальное и домашнее насилие и т. д.
Хотя большинство людей способны самостоятельно преодолеть возникающие при этом (нередко — чрезвычайно тяжелые) переживания и постепенно вернуться к нормальной жизни, в настоящее время признано, что достаточно значимая часть пострадавших (от 3 до 10 %) будет нуждаться в. неотложной и затем длительной психиатрической, психотерапевтической и (или) психологической помощи и поддержке в связи с развитием стойких посттравматических нарушений в социальной, профессиональной, семейной, сексуальной или соматической сфере. То есть на каждые 100 пострадавших или на 100 несвязанных случаев психической травмы мы можем ожидать, что до 10 из них будут нуждаться в специализированной помощи (и исходя из этого производить расчеты сил и средств для ее оказания).
Н. В. Тарабрина [70], ссылаясь на публикацию Р. Кесслера с соавторами [118], приводит данные о вероятности различных психических травм и частоте развития ПТСР в их результате (по американской репрезентативной выборке). Безусловно, в отечественной практике мы бы имели несколько иные данные, но всегда целесообразно иметь возможность сравнения (см. таблицу). В интересах большей наглядности мы переформатировали таблицу, расположив данные по рангу вероятности развития ПТСР.
Таблица 3. Частота различных психических травм (по ведущему признаку)[47] и их прогностическое значение относительно развития ПТСР.
Как свидетельствуют эти данные, наиболее патогенными являются изнасилование, участие в боевых действиях, плохое обращение в детстве и пренебрежение ребенком, а также сексуальное домогательство. Таким образом, мы еще раз возвращаемся к хорошо известному в психоанализе положению, что наиболее тяжелые последствия характерны для детских и сексуальных травм.
Здесь нужно сделать примечание, что эти данные были получены преимущественно на основе изучения случаев индивидуальной и массовой психической травмы в до-террористический период, когда они были связаны преимущественно со «случайными» событиями обыденной жизни, и не носили характера преднамеренных злодеяний, не имеющих аналогов в обозримых периодах европейской истории (в данном случае имеются в виду: террористическая атака 11 сентября 2001 года в США, события на Дубровке, в Буденновске, Беслане и др.). Не многие исследователи обратили внимание на это различие.
Случайные события или экологические, техногенные и даже социальные кризисы (такие, как революция или мятеж), когда пострадавшими являются все (в конкретном регионе) — так или иначе, сознательно или бессознательно, независимо от религиозных воззрений (включая атеизм), в конечном итоге приобретают в индивидуальном сознании пострадавших форму типичного защитного тезиса: «Бог посылает нам новые испытания». А само событие и связанная с ним психическая травма в этом случае становятся тем, чего нельзя было предотвратить или невозможно избежать. Совершенно иное отношение к психическим травмам, когда они имеют конкретное «авторство» (Бен Ладен, Басаев и им подобные или, например, ошибка диспетчера авиалинии), а пострадавшей от злодеяний или катастроф оказывается лишь определенная группа ни в чем не повинных людей, как уже отмечалось, случайно «оказавшихся в недобрый час в плохом месте». Жестокое уничтожение безвинных террористами или случайная смерть, особенно — детей («вследствие чьей-то ошибки или халатности»), не находят у пострадавших и их родных рационального объяснения и обладают запредельной унизительностью, провоцируя мучительное чувство вины и жажду отмщения у всех близких.
