Затем следует подробно расспросить пациента о его сексуальной практике. Необходимо учитывать, что у таких больных нередко встречается сочетание нескольких форм аномального сексуального поведения. Надлежит установить степень выраженности и интенсивность нормальных гетеросексуальных интересов как в настоящем, так и в прошлом. Если есть возможность, целесообразно побеседовать и с постоянным сексуальным партнером пациента.
Очень важно выяснить, какую роль в жизни пациента играет аномальное сексуальное Предпочтение. Помимо того, что оно является источником полового возбуждения, соответствующее аномальное поведение может оказывать и успокаивающее действие, помогая преодолеть чувство одиночества, тревогу или депрессию. И пока не будут найдены какие-либо иные средства, позволяющие справиться с этими чувствами, существует опасность, что лечение, устраняя аномальное сексуальное предпочтение, может привести к ухудшению эмоционального состояния больного.
МОТИВЫ, ПО КОТОРЫМ БОЛЬНЫЕ ОБРАЩАЮТСЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮУ людей, обращающихся к врачу по поводу лечения сексуальных нарушений, обычно бывают смешанные мотивы. У многих потребность в медицинской консультации возникает из-за того, что об их сексуальном поведении стало известно супруге (супругу), кому-либо из родственников или полиции. У таких людей может и не быть желания измениться; нередко они предпочитают услышать от специалиста, что никакое лечение им не поможет, и получить, таким образом, возможность оправдать продолжение своей сексуальной практики. Иногда люди с аномалиями сексуального предпочтения обращаются за помощью, когда у них возникает депрессия и они испытывают чувство вины за свое поведение и его воздействие на других. В такие периоды сниженного настроения пациент нередко выражает сильное желание измениться, однако оно нередко быстро исчезает при нормализации настроения. Известно, что сильная мотивация имеет большое значение при любом виде лечения — будь то психоанализ (Bieber 1962), психотерапия (Ellis 1956) или поведенческие методы (Feldman, McCulloch 1979). Поэтому важно оценить, насколько твердым на деле является выражаемое пациентом намерение измениться и будет ли оно устойчивым.
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯПрежде всего необходимо обсудить с пациентом цель лечения, выяснив, следует ли стремиться к тому, чтобы он смог контролировать (а если возможно — полностью устранить) свое аномальное поведение или же в данном случае целесообразно помочь ему адаптироваться к этому поведению, чтобы снять либо смягчить испытываемые им чувство вины и дистресс. Рассматривая эти варианты, врач иногда будет принимать во внимание, причиняет ли поведение больного какой-либо психологический или даже физический вред другим людям, хотя в первую очередь он должен заботиться об интересах пациента. Очень важно с самого начала дать больному понять, что какова бы ни была цель, лечение потребует больших усилий с его стороны.
Если в результате согласования с пациентом ставится цель способствовать улучшению его адаптации, то лечение будет проводиться в форме консультаций, в процессе которых нужно исследовать чувства больного, помочь ему выявить проблемы, обусловленные его сексуальным поведением, и наметить пути их преодоления. Если же поставлена задача изменить сексуальное поведение, то начинать следует с поиска путей поощрения обычных гетеросексуальных отношений. Для достижения этой цели лечение должно быть направлено прежде всего на преодоление тревоги или страха, препятствующих социальным взаимоотношениям с представителями противоположного пола. Необходимо также уделять внимание любой выявленной сексуальной дисгармонии, применяя для ее устранения методы, описанные ранее в этой главе. В большинстве случаев эти два аспекта играют наиболее важную роль в лечении.
Далее рассматривают проблемы, которые, по всей вероятности, возникнут в случае прекращения аномального сексуального поведения. Так, у некоторых больных очень много времени занимает подготовка к половому акту (например, фетишисты могут уделять по многу часов поискам какого-либо особого вида женского нижнего белья), причем подобное поведение, как уже отмечалось, часто становится средством преодоления чувства одиночества или отчаяния. Чтобы предотвратить дистресс, который может испытывать пациент после прекращения такой практики, ему следует помочь организовать свой досуг, приобрести новых друзей и найти альтернативные методы, позволяющие справляться с неприятными эмоциями.
Только тогда, когда будут предприняты эти шаги, основное внимание направляют на решение задачи подавления нежелательного сексуального поведения. Иногда вышеупомянутых мер оказывается достаточно, чтобы укрепить способность больного контролировать себя, но часто требуется дополнительная помощь.
Поскольку фантазии при мастурбации, по-видимому, играют важную роль в закреплении аномального сексуального поведения, необходимо порекомендовать пациенту избегать во время мастурбации каких бы то ни было аномальных фантазий. Если избавиться от подобных фантазий не удается, следует побуждать больного последовательно модифицировать их таким образом, чтобы они становились все менее и менее аномальными и все в большей степени были связаны с обычным гетеросексуальным сношением.
При лечении мужчин предпринимались попытки использовать антиандрогены для ослабления полового влечения, но такой подход имеет ограниченную ценность. Бывает целесообразно попробовать применить эстрогены при сильном либидо, особенно в случаях, когда продолжение аномального сексуального поведения может привести к серьезным последствиям, перевешивающим риск лечения. Эстрогены могут даваться в форме депо в инъекциях, как, например, эстрадиола ундециленат, или как имплантат эстрадиола. Однако такая терапия может вызвать увеличение грудных желез и узелков, атрофию тестикул, остеопороз, а в редких случаях — опухоли грудных желез. Поэтому иногда применяют антиандрогенные средства, такие как ципротерон ацетат, хотя все еще не установлено, насколько их действие превосходит действие плацебо (более подробную информацию см. у Wakeling 1979). При использовании ципротерона может развиться обратимая атрофия семенных канальцев; побочные явления включают гинекомастию, седативный эффект и депрессию.
Можно также испробовать поведенческие методы. Аверсионная терапия в настоящее время не рекомендуется, за исключением случаев, когда ее используют для временного подавления сильных мысленных образов, одновременно принимая и другие меры, в результате которых больной должен обрести способность самостоятельно подавлять подобные образы. При таком подходе аверсионная терапия наиболее эффективна при лечении фетишизма и трансвестизма. Главная ценность поведенческой терапии заключается в том, что она позволяет поощрять нормальное гетеросексуальное поведение, хотя методы общего характера, описанные ранее в этой главе, как представляется, могут быть не менее эффективными при решении этой задачи.
Многие люди с аномальными сексуальными предпочтениями предстают перед судом. Такие санкции, как условное наказание или приказ суда о назначении осужденному системы «испытания» (вид наказания по англо-американскому уголовному праву. — Ред.), иногда могут помочь больному приобрести контроль над своим собственным поведением. Однако никто из врачей не должен соглашаться лечить направляемых к нему больных против их желания.
АНОМАЛИИ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ
ТРАНССЕКСУАЛИЗМТранссексуал убежден, что его истинный пол противоположен тому, на который указывают внешние половые признаки. Кроме того, он испытывает чувство отчужденности от собственного тела и непреодолимое желание вести образ жизни представителя противоположного пола, пытается изменить свою внешность и гениталии, чтобы привести их в соответствие с характерными для противоположного пола. Большинство транссексуалов — мужчины. В прошлом это состояние называли эонизмом, поскольку его примером был шевалье д’Эон де Бомон. В психиатрической литературе упоминание о данном состоянии встречается у Эскироля (Esquirol 1838); позже оно было описано более подробно Краффт-Эбингом в 1886 году (см.: Krafft-Ebing 1924). В 1960-е годы это явление привлекло внимание врачей и общества благодаря описанию, опубликованному Benjamin (1966).
Распространенность
Эпидемиологические данные (по вполне понятным причинам) получить трудно. По оценкам Wålinder (1968), в Швеции распространенность транссексуализма среди мужчин достигает примерно 1:37 000, а среди женщин — 1:103 000. Hoenig и Kenna (1974) сообщили о сходных показателях (соответственно 1:34 000 и 1:108 000) в Великобритании. Среди тех, кто обращается за медицинской помощью, большинство составляют мужчины.
