между проксимальными концами обеих берцовых костей. Сухожильно-апоневротическая арка образует крышу камбаловидного канала, внутри которого проходят задние большеберцовые артерия и вена и большеберцовый нерв. Весьма необычным является то, что сухожильная арка, прикрывающая нерв и сосуды, представляет собой основное место прикрепления мышцы.
Дистально волокна камбаловидной мышцы прикрепляются к подлежащей части апоневроза, который также обеспечивает сцепление с тканями сухожилия икроножной мышцы. Этот апоневроз формирует пяточное сухожилие, которое единой массой прикрепляется к задней поверхности пяточной кости.
Камбаловидная мышца окружена двумя листками плотной фасции: сверху апоневроз пяточного сухожилия, снизу слой плотной фасции, отличающийся от более тонкого листка фасции, покрывающей мышцы заднего миофасциального футляра. Эти толстые слои фасции спереди и сзади камбаловидной мышцы соединяются вместе за пределами внутреннего края мышцы, чтобы сформировать мощное прикрепление к внутреннему краю большеберцовой кости [96]. Таким образом, камбаловидная мышца и ее фасция образуют плотный «мост камбаловидной мышцы» над глубоким миофасциальным футляром голени, что очень важно в понимании и лечении синдрома сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени [96]. Этот весьма ригидный «футляр камбаловидной мышцы» помогает объяснить некоторые ее уникальные гемодинамические характеристики.
Малоберцовая сторона камбаловидной мышцы иногда обладает фиброзным тяжом (см. рис. 22.5), проходящим через канал камбаловидной мышцы к внутреннему мыщелку большеберцовой кости. Этот пучок, как правило, не описывается в руководствах по анатомии. Представление о его строении можно получить по рисункам и фотографиям, сделанным с аутопсийных препаратов. Если он имеется, то может вносить определенный вклад в сдавление сосудисто-нервных пучков на уровне проксимальной части голени, в месте, где они входят в «канал камбаловидной мышцы».
На рисунке, представляющем глубокую поверхность камбаловидной мышцы (см. рис. 22.6), показаны ее прикрепление к сухожильной арке канала камбаловидой мышцы, а также сосудисто-нервные пучки, выходящие из этого канала [29].
На этом же рисунке можно видеть, насколько сложно строение камбаловидиой мышцы. Ее наиболее поверхностные пучки перекрещиваются, подобно черепице, и наклоняются, извиваясь кнаружи и вниз. Самые глубокие, т. е. наиболее проксимальные мышечные волокна, имеют двуперистое строение. Эти волокна начинаются проксимально из района обеих берцовых костей и дистально прикрепляются к сухожильной перегородке, входящей в состав пяточного сухожилия.
Волокна пяточного сухожилия скучиваются спирально под углом почти 90°. Сухожильные волокна камбаловидной мышцы прикрепляются к медиальной трети (см. рис. 22.7) [96], а икроножной мышцы — к латеральным двумя третям пяточной кости.
На рис. 19.3 (см. гл.19. том 2) представлено поперечное сечение камбаловидной мышцы на уровне нижней части средней трети голени, ниже канала камбаловидной мышцы.
Анатомические варианты камбаловидной мышцы характеризуются следующими особенностями: двухслойный вариант [10, 160], частичное недоразвитие [60] и полное отсутствие медиальной головки [10].
Добавочная камбаловидная мышца
У некоторых индивидов существует добавочная камбаловидная мышца. Она представляет собой дополнительное брюшко камбаловидной мышцы, направляющееся в дистальном направлении от глубокой поверхности мышцы до пяточной кости [10] и, как правило, располагается скорее медиальнее, чем латеральнее сухожилия. Брюшко добавочной камбаловидной мышца залегает в треугольнике Karger и замещает волокнистую жировую клетчатку, обычно заполняющую это пространство над голеностопным суставом, между пяточным сухожилием и большеберцовой костью. Добавочная камбаловидная мышца прикрыта фасцией, отделяющей ее от истиной камбаловидной мышцы [130].
Проксимально волокна добавочной камбаловидой мышцы соединяются с волокнами камбаловидной мышцы почт но середине голени. Дистально она иногда прикрепляется к передней (глубокой) поверхности пяточного сухожилия, иногда непосредственно к пяточной кости [42, 80, 81, 113, 130, 153].
Добавочная камбаловидная мышца является важной с клинической точки зрения, поскольку ее путают с опухолью, о чем было упомянуто в разделе 6 этой главы.
Типы волокон и их размер
Доля медленно включающихся мышечных волокон, зависимых от окислительного метаболизма (волокна типа 1), в камбаловидной мышце значительно выше, чем в других мышцах нижней конечности; она составляет 70–75 % [36]. В двух последующих научных исследованиях показаны сходные взаимоотношения между камбаловидной мышцей и латеральной широкой мышцей бедра [37, 140]. Камбаловидная мышца почти на 75 % состоит из волокон типа 1 (медленно включающиеся), а латеральная широкая мышца бедра — на 50 %. Доля волокон типа 1 в камбаловидной мышце была намного выше у шести молодых спортсменов-мужчин (79 %) по сравнению с шестью женщинами (67 %) [140].
Elder и соавт [37] установили, что вариабельность в распределении типов мышечных волокон была настолько значительной, что образны для анализа пришлось отбирать из пяти точек одной и той же мышцы, чтобы сохранить стандартное отклонение ниже 5 %.
Weber [157] сообщил о том, что масса мышечных волокон камбаловидной мышцы составляла 335 г. т. е. почти четверть от массы большой ягодичной мышцы, и соответствовала массе икроножной мышцы. Средняя длина мышечных волокон камбаловидной и икроножной мышц была довольно небольшой и составляла 3,7 и 3,5 см соответственно.
Подошвенная мышца (см. рис. 22.4)
Поскольку подошвенная мышца проксимально прикрепляется рядом с латеральной головкой икроножной мышцы.
полагают, что ее можно рассматривать как дополнительную латеральную головку икроножной мышцы. Подошвенная мышца — это маленькая, хрупкая мышца, волокна которой пересекают капсулу коленного сустава в подколенной ямке (см. рис. 22.4). Проксимально она прикрепляется к бедренной кости вдоль латерального продолжения linea aspera, проксимальнее прикрепления латеральной головки икроножной мышцы [86]. Затем эта мышца пересекает внутреннюю поверхность подколенной ямки, где она переходит в тонкое длинное сухожилие, залегающее между икроножной и камбаловидной мышцами. Дистально сухожилие подошвенной мышцы проходит вдоль внутреннего края пяточного сухожилия [29] (см. рис. 22.4) и прикрепляется вместе с ним к пяточной кости. Большая часть мышечного брюшка подошвенной мышцы прикрыто латеральной головкой икроножной мышцы.
Подошвенная мышца — это рудиментарная мышца, аналогичная длинной ладонной мышце верхней конечности [64]. Подобно ей, подошвенная мышца очень вариабельна по происхождению, структуре и прикреплению [10], при этом, как уже сообщалось, она может вовсе отсутствовать у 6,2–7,5 % индивидов.
Дополнительные комментарии
Поверхностный контур камбаловидной мышцы показан спереди [43] и с наружной стороны [28, 78], а ее края можно подробно рассмотреть спереди при вскрытии [128, 142].
Поверхностная верхняя половина камбаловидной мышцы представлена сзади, без сосудов и нервов [3] или вместе с подошвенной мышцей [48, 147]. Если смотреть на подошвенную мышцу и верхнюю порцию поверхностной части камбаловидной мышцы сзади, можно видеть также задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, входящие в канал камбаловидной мышцы [64, 104, 114, 126]. Подробно показано и брюшко подошвенной мышцы [92]. Подошвенная мышца в целом и поверхностная часть камбаловидной мышцы, включая пяточное сухожилие, показаны сзади [143]. Частично удалив камбаловидную мышцу, можно видеть задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, прободающие канал камбаловидной мышцы [4, 45, 65, 91, 105]. На иллюстрации краев арки камбаловидной мышцы изображена также небольшая часть канала камбаловидной мышцы, не более 2,5 см [90].
Пяточное сухожилие показано с внутренней стороны [5, 46, 106, 127] и
