В 1990-е годы клиника Мэйо начала переходить от бумажного делопроизводства к электронному. Этот переход является самым сложным и дорогим инженерным проектом клиники за всю ее историю. Практика электронных записей была введена сначала в Джексонвиле и Аризоне, затем в Рочестере. Теперь история болезни должна попадать к врачу раньше пациента. В эпоху бумажных записей даже при использовании поднимающих и опускающих устройств больным приходилось ожидать до четырех с половиной часов, пока врач не убедится в том, что ему доставлена история болезни. Опубликованные ЭМЗ постоянно доступны во всей клинике. Таким образом, график приема формируется исходя из того, сколько времени понадобится больному, чтобы добраться до врача (самостоятельно или с помощью обслуживающего персонала). Вооруженные секундомерами, штатные промышленные инженеры катают между этажами и от здания к зданию кресла с манекенами, чтобы определить продолжительность сотен различных маршрутов. Затем, обработав данные, они составляют соответствующие алгоритмы и вводят их в компьютер, который разрабатывает график приема пациентов.
Система ЭМЗ позволяет врачу легко и быстро проконсультироваться с коллегами. Когда медицинские записи велись на бумаге, врачи должны были находиться в одном кабинете. Теперь же двое и более медиков могут сидеть за рабочими столами у себя в кабинетах и одновременно рассматривать ЭМЗ, выведенные на экран монитора, проводя «собрание команды» по телефону. Для качественного обслуживания пациентов необходим обмен самой последней информацией, и этот обмен должен быть более оперативным и эффективным, чем в прошлом веке.
Правильное составление графика приема пациентов
Каждый рабочий день пациентам клиники Мэйо выдаются графики тысяч различных назначений, включая лабораторные исследования, клинические процедуры и консультации с врачами. Их распределение мало напоминает заполнение мест в театре или самолете. Многие назначения должны иметь строгую последовательность, другие необходимо проводить с интервалом в несколько часов, третьим непременно предшествуют специальные процедуры. Составление графика назначений нельзя назвать романтическим делом, но эта функция, возможно, самая фундаментальная, поскольку с нее начинается оказание медицинских услуг.
Эволюция централизованной системы назначений, произошедшая за 40 лет после введения интегрированных медицинских записей, представляет второй пример инжиниринга встроенных систем клиники Мэйо. Переход к централизованным назначениям случился благодаря системному мышлению, которое стало доминировать в клинике с появлением в ее штате доктора Генри Пламмера в 1901 году. Первоначальное и последующее использование промышленного инжиниринга, или, как его сейчас называют, системного инжиниринга,позволило создать инфраструктуру, которая интегрирует крупные и комплексные процессы клиники Мэйо. Ежедневное составление графика приема пациентов – сложнейшая задача, но при этом клиника должна действовать, как малое предприятие, поскольку каждый «маршрут назначений» планируется индивидуально.
Система назначений является краеугольным камнем целевой медицины. Как показывает 60-летняя эволюция этой системы, новые технологии оптимизируют процесс составления графика приема пациентов, повышают организационную продуктивность и качество медицинского обслуживания, что, в конечном счете, является самым важным. Когда после Второй мировой войны в клинику хлынула волна пациентов, существовавшая система назначений дала сбой. В рамках той системы каждый врач мог составлять свой график приема пациентов, что создавало некое подобие коттеджной модели. Это означало, что когда врач направлял своего пациента на анализ крови, на рентген либо к кому-то из коллег, больной должен был самостоятельно прийти в отделение или лабораторию и получить назначение. После войны в клинику пришло работать много врачей, имевших практику военной медицины. Соответственно возросло и количество пациентов. Чтобы предоставить новым врачам и пациентам лечебное пространство, клиника возвела несколько пристроек в центре кампуса в Рочестере. Это несколько сбивало с толку пациентов, подолгу разыскивавших кабинеты врачей, которые должны были назначить им время приема. Руководители клиники, видя эти трудности, сформировали координационный комитет, перед которым поставили задачу создать централизованный отдел назначений (ЦОН), то есть организационную единицу, ответственную за составление графика лабораторных исследований и врачебных консультаций, которые назначались пациентам их лечащими врачами. ЦОН снял значительный груз с плеч пациентов.
Несколько лет назад функции ЦОН были переданы новой административной группе, названной отделом рационализации процессов. Сегодня в эту важную административную группу входит 50 промышленных инженеров и аналитиков деловой активности, работающих в трех кампусах. Как рассказывает Ричард Клиреманс, пришедший работать в отдел рационализации процессов в 1950 году и возглавлявший его в течение многих лет, первоначально клиника использовала систему составления графика, заимствованную у Pullman Company, которая имела дело с пульмановскими вагонами [43]на железных дорогах. Система была примитивная, однако она работала. Для каждого пульмана имелась карта, в которой указывались все свободные спальные места. Когда пассажир просил забронировать место, его имя заносилось в карту. О применении этой системы в клинике Мэйо Клиреманс говорит: «Мы знали, например, сколько анализов крови можно сделать за час, поскольку проводили хронометраж. И количество направлений на анализ крови в течение часа было ограничено. Все это фиксировалось в ЦОН. Курьеры относили заполненные карты к соответствующим стойкам регистрации». Для различных назначений требовались десятки карт. Пациенты узнавали график назначений, когда возвращались через несколько часов к регистрационной стойке, где они получили первое назначение. Здесь им вручали пакет назначений, содержащий небольшие конверты, на которых указывалось время и место приема, а внутрь вкладывались инструкции. Для каждого назначения был отдельный конверт. Эта система, требовавшая много ручной работы, значительно повысила качество обслуживания пациентов.
По мере развития технологий ЦОН модифицировался, а в 2005 году после 50 лет работы был закрыт. В 1960-е годы он стал использовать вместо карточек телефонную связь. Сотрудники ЦОН звонили в лаборатории и отделения, где были собственные координаторы, подтверждавшие правильность графика. Система во многом зависела от информированности сотрудников на обоих концах телефонного провода. Марк Хейворд, начальник отдела рационализации процессов, так описывает действия ЦОН в то время:
Там работали опытные сотрудники, хорошо знавшие клинику. Они держали в уме множество правил, определявших последовательность или одновременность операций. Рассматривая поступившие запросы о назначениях и направлениях, они, исходя из собственного опыта, решали, что должно быть в первую очередь, а что во вторую. Клиника отбирала лучших специалистов для работы в этой группе, понимая, насколько важна данная функция для того, чтобы у пациента осталось хорошее впечатление.
В 1970-е годы стали доступны компьютерные технологии, способные значительно облегчить составление графика приема пациентов. Однако ни одну из систем, предложенных на рынке предприятиям здравоохранения, нельзя было адаптировать к сложным правилам составления графиков приема, которые использовались в клинике Мэйо. Хейворд рассказывает, что в конце концов клиника заимствовала идеи программного обеспечения у Boeing и NASA. Обе организации руководствовались определенными правилами, согласно которым управляли циклами производства и технического обслуживания, и эти правила были подобны тем, что использовались в клинике при составлении графика назначений. «Все делалось для того, чтобы проявить заботу о людях, приезжающих в клинику из других городов. Мы хотели оказывать им помощь как можно быстрее, в течение нескольких дней. Мы создали виртуозную систему, ее уровень был очень высок для 1970-х годов».
Это программное обеспечение с некоторыми усовершенствованиями прослужило около 30 лет. Однако саму систему было сложно использовать на практике. Она могла управляться только сотрудниками ЦОН, но даже их нужно было предварительно обучать около полугода. В 2005 году ей на смену пришла новая система, которая составляет график назначений за несколько минут с помощью компьютерного метода, использующегося в данной отрасли. Этот метод, называющийся генетическим алгоритмом, представляет собой механизм поиска, который выстраивает возможные варианты маршрута пациента исходя из заложенных в систему правил, охватывающих 8 тысяч различных типов назначений, практикующихся в клинике Мэйо. Шэрон Габриельсон, заведующая секцией поддержки административных процессов отдела рационализации процессов, объясняет: «В этой системе используется компьютерная программа, анализирующая многие переменные. Например, возраст и пол пациента, имеющиеся у него хронические заболевания. С учетом этих данных составляется график назначений, в котором предусмотрено посещение различных специалистов и процедурных кабинетов». С самого начала система включала такие параметры, как промежуток времени между назначениями, время прохождения процедуры (переодевание в пижаму, собственно процедура, восстановление сил при необходимости, переодевание в свою одежду). Эти изменения значительно сократили опоздания пациентов, ранее происходившие из-за того, что предыдущие назначения были недостаточно отдалены друг от друга во времени.
