и посттравматическое стрессовое расстройство встречаются одновременно – например, у жертв природных катастроф, у людей, потерявших близких, дом, переживших страшные события{292}. При этом есть и отличия: в осложненном горе всегда есть элемент тоски по близкому человеку и переживания потери, а в ПТСР обычно ярче выражены страх, настороженность, гипербдительность, кошмары и вспышки воспоминаний. И ПТСР, и осложненное горе могут на годы ухудшить качество жизни, снизить работоспособность и способность к обучению. Оба этих состояния тесно связаны с избеганием ситуаций, вызывающих негативные переживания.
Терапия при ПТСР
Есть множество методов работы с травмой. Самые распространенные – десенсибилизация и переработка движением глаз и травма-фокусированные КБТ-подходы, один из которых называется пролонгированной экспозицией.
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ)
ДПДГ при посттравматическом стрессовом расстройстве рекомендуют использовать Всемирная организация здравоохранения, Ассоциация американских ветеранов, Международное общество исследования травматического стресса и многие другие организации. Исследования показывают высокую эффективность метода при работе как с людьми, пережившими травму, так и со страдающими от тревожных расстройств, депрессии и других психологических проблем.
Терапия начинается после первоначального обучения клиента навыкам управления эмоциями. Терапевт просит клиента сфокусироваться на травматическом событии и начинает серию движений пальцами или каким-то предметом из стороны в сторону напротив глаз клиента, либо отбивает некий ритм, либо использует еще какие-то звуки. Клиента просят замечать, что приходит в голову после каждой серии; могут меняться ощущения, убеждения, образы, связанные с травматическим событием. В любой момент клиент может остановить терапевта, если ему станет сложно справляться. Серии движений глаз или звуков повторяются, пока событие не становится легче переносить{293}. Если вы не очень поняли, как это работает, все нормально: этого в принципе никто не понимает до конца, есть лишь гипотезы. Тем не менее в клинической практике метод работает и активно используется.
Экспозиция
Допустим, вас укусила собака, страшный соседский доберман. Вы, разумеется, испугались. После этого вы начали сторониться соседа с собакой. Каждый раз, когда вы осторожно обходите его, мозг послушно сигнализирует, что вы избежали серьезной угрозы. Постепенно вы начинаете замечать, что, проходя мимо квартиры соседа, тоже испытываете тревогу и стараетесь по возможности быстро пробежать мимо. Крупные собаки на улице выглядят уже не так, как раньше, – вы оцениваете размер их зубов и стараетесь перейти на другую сторону улицы. А когда переходите, мозг сигнализирует вам, что вы молодец и уберегли себя.
Со временем собаки поменьше тоже начинают вызывать у вас опасения. Если они ростом вам до колена, это не значит, что они не могут больно укусить. Вы стараетесь не сталкиваться и с ними. Далее несложно представить, как эта цепочка приводит вас к тому, что ужасным кажется даже шпиц.
Каждый раз, когда вы избегаете того, что вас пугает, ваша тревога временно снижается, тем самым вы получаете внутреннее подтверждение, что выжили именно потому, что избежали этого. Каждое избегание расширяет круг тревоги. Так формируются фобии. В основе фобии всегда лежит механизм избегания. Конечно, пугаясь шпицев, вы вполне можете попасть на прием к когнитивно-поведенческому терапевту, ведь вы понимаете, что страх перед крохотной собачкой на поводке не совсем рационален. Метод, который применит терапевт в этом случае, называется экспозицией.
Экспозиция – это опыт столкновения с тем, что пугает, в безопасных условиях. Вместе с терапевтом вы пройдете всю цепочку в обратную сторону, каждый раз делая то, что дается сложно, но что вы можете выдержать. Сначала сможете постоять рядом со шпицем на поводке. Потом погладить его. Затем погулять вокруг собачьей площадки, посидеть на скамеечке. Почесать подошедшую огромную собаку с разрешения ее хозяина. А вот сторониться соседского добермана, который вас укусил, кажется разумной стратегией, поскольку он, в отличие от предыдущих собак, действительно опасен. Таким образом вы сможете прийти к состоянию, в котором заботитесь о своей безопасности, не наращивая тревогу и спокойно относясь к собакам в целом.
Использование экспозиции при травме
Несколько десятилетий назад американская исследовательница Эдна Фоа работала с жертвами сексуализированного насилия и искала максимально эффективный способ терапии травмы. В основе ПТСР так же, как и в основе фобий, лежит механизм избегания. Люди с ПТСР могут избегать других людей, каких-то мест, событий и даже определенных мыслей и воспоминаний.
Эдна Фоа разработала специальный протокол экспозиционной терапии, рассчитанный на работу с посттравматическим стрессовым расстройством. Он называется пролонгированной экспозицией. Сессии обычно длятся около полутора часов, при этом сам протокол скорее короткий. Как принято в когнитивно-поведенческих подходах, он рассчитан примерно на 16 сессий.
Клиент чуть меньше часа с закрытыми глазами рассказывает в настоящем времени о событии, которое вызвало травматическую реакцию, постепенно переходя к тем эпизодам, которые были наиболее пугающими. Его рассказ записывается на диктофон, запись остается клиенту, и между сессиями он каждый день должен переслушивать ее.
Если такая практика кажется вам неприятной, то вы не одиноки. Впервые столкнувшись с пролонгированной экспозицией, я с трудом понимала, как люди с травмой могут выдержать подобное. Практически каждый раз, проводя протокол, я сталкиваюсь с тем, что при его описании клиенты говорят «Это слишком тяжело» и боятся заново получить травму, погрузиться в еще более страшные воспоминания и кошмары так глубоко, что выбраться уже не получится. Однако этого не происходит. Уже после трех-четырех сессий кошмары отступают, а с ними исчезают и другие симптомы травмы.
На практике постоянно оказывается, что рассказывать о произошедшем не так страшно, как ожидалось. Ужасно, но меньше, чем могло быть. Клиент сталкивается с тем, чего боится, выживает и остается цел – и его мозг, независимо от желания клиента, заново, уже иначе рассчитывает риски и угрозы. В этом красота протокола пролонгированной экспозиции. Уинстону Черчиллю приписывают фразу: «Если ты проходишь через ад, главное – продолжать идти», и она отлично описывает для меня экспозиционную терапию как пугающую, но работающую альтернативу существованию в своем индивидуальном аду.
Терминальные состояния
Как могут чувствовать себя люди в терминальных состояниях
Нет правильных и неправильных способов чувствовать себя после сообщения о собственной возможной скорой смерти. Кто-то может испытывать острое горе, кто-то впадает в шок и какое-то время не чувствует ничего, кто-то принимает это как факт, без эмоций.
Вот что чаще всего чувствуют люди, узнав смертельный диагноз:
● Страх. Нет ничего более естественного, чем бояться смерти, независимо от того, страх это перед тем, что предстоит пережить, или просто перед неизвестностью.
● Гнев. Это, по сути, нежелание принимать реальное положение вещей. Гнев может сопровождаться вопросами «Почему я?» или «Почему все именно так?», можно злиться из-за разрушенных планов или недостигнутых целей.
● Сожаление. Неважно, в каком возрасте человек узнал диагноз, почти всем хочется еще чего-то достичь, что-то увидеть, прожить. Или, может быть, изменить в прошлом.
● Отрицание. Некоторым людям проще сделать вид, что ничего не происходит, чем смириться с тяжелой реальностью. Иногда это необходимая защита психики, неспособной сразу справиться с тяжелой новостью.
● Беспомощность. Чувствовать беспомощность в терминальной стадии заболевания нормально, мы и в самом деле ничего не можем сделать с тем, что умрем.
● Фрустрация. Если диагноз влияет на способность делать или не делать что-то, то перемены могут приносить много негативных эмоций.
● Облегчение. Не всех людей пугает новость о скорой смерти, некоторые испытывают облегчение от того, что скоро избавятся от тяжелой жизни.
● Одиночество. Естественное чувство для человека в такой ситуации, ощущающего себя в изоляции от остальных, жизнь которых не ограничена какими-то конкретными сроками.
● Принятие. Наверное, об этом говорить сложнее всего. Это осознание происходящего, принятие факта скорой смерти, с которым ничего не поделаешь, и использование оставшегося времени для дел, которые могут быть неприятными{294}.
Это не исчерпывающий перечень состояний. Каждый из людей в терминальной стадии может переживать происходящее по-своему. Здесь нет правил. Это просто то, что могут переживать люди, – так мы устроены.
Психологические расстройства в терминальных состояниях
После постановки диагноза терминальной стадии рака 40 % пациентов испытывают существенный дистресс, могут впадать в депрессию, сталкиваться с тревожными расстройствами, паническими атаками и ПТСР. Похожая статистика и среди других пациентов в терминальных состояниях{295}.
Важно разделять естественное переживание близкой смерти, само по себе тяжелое, и психологическое расстройство. Как правило, линия раздела – неспособность справляться с эмоциональным состоянием, которое
