Итак, интенсивное лечение может вам не подходить в следующих случаях:
• У вас иногда отмечалась тяжелая гипогликемия или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т. п.), или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например).
• Вы преклонного возраста, кроме диабета страдаете серьезными болезнями, есть проблемы со здоровьем.
• Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, например, стенокардия или другие заболевания, течение которых может ухудшиться на фоне частых приступов гипогликемии.
• Если у вас тяжелые осложнения диабета, так как интенсивное лечение не вызывает их обратного развития.
• Если у вас такие инвалидизирующие болезни, которые не позволяют вам проводить интенсивное лечение, например, тяжелый артрит или слепота.
• Если у вас наркотическая или алкогольная зависимость или вы не в состоянии принимать рациональные решения.
• Если вы не желаете или не можете придерживаться рекомендаций, которые необходимо соблюдать при интенсивном лечении.
Что касается пожилых людей, то гипогликемия может сделать их одинокую жизнь тяжелее и менее независимой. В таких случаях они могут решить, что потенциальные преимущества интенсивного лечения не перевешивают риска развития гипогликемии, особенно, когда имеются сопутствующие диабету тяжелые болезни и ограничения. Но все люди разные, и даже в пожилом возрасте, старше 80 лет, встречаются с хорошим общим состоянием здоровья. В таких случаях интенсивное лечение может быть вполне приемлемым и даже желательным и продлевает жизнь на десяток лет.
Организация специального обучения интенсивному самоконтролю диабета
Одной из серьезных проблем широкого внедрения интенсивного лечения диабета является организация специального обучения тех, кто решил следовать этим путем. Для соблюдения всех правил интенсивного лечения необходимо усвоить довольно большой объем дополнительной информации по диабету. Более того, ему невозможно обучиться за один день – это достаточно длительный процесс, который следует, кроме всего прочего, развивать в определенном направлении. У вас поначалу может быть много вопросов, особенно если назначено лечение инсулином. Например, какую вводить дозу короткого инсулина при незначительном повышении глюкозы в крови? Каким образом менять последующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы после предыдущего приема? Вероятно, придется провести определенные эксперименты со своим диабетом, чтобы выяснить чувствительность вашего организма к инсулину и к углеводным нагрузкам. То есть нужно квалифицированное руководство вашим обучением интенсивному лечению. Есть практика создания в медицинских учреждениях специальных групп лечения диабета, в которую входит не только диабетолог, но и диетолог, медицинская сестра, обученная техническим навыкам лечения диабета, психолог и др. Но это направление в России только начинает развиваться. Другим вариантом обучения может быть посещение «Школы диабета», которых, к сожалению, не так много и не во всех обучают интенсивному лечению диабета. Ну и, наконец, ваш лечащий врач, который имеет специальную подготовку по диабету, может помочь вам в этом. Также курс лечения в эндокринологических отделениях больниц или санаториев часто предусматривает и обучение интенсивному лечению желающих. Этими возможностями тоже не следует пренебрегать. В некоторых странах даже готовят специалистов-«преподавателей по диабету», которые имеют среднее медицинское образование (медсестра, фельдшер) и могут обучать персонально человека с диабетом интенсивному лечению.
Если вы нашли «Школу диабета» , то для того, чтобы определить, подходит ли она вам для обучения интенсивному лечению, уточните, рассматриваются ли на занятиях нижеследующие темы, которые могут звучать естественно по-другому, но должны совпадать содержательно:
• Особенности питания при диабете и расчет углеводов в диете для оценки влияния пищи на уровень глюкозы в крови.
• Действие инсулина, расчет необходимой дозы короткого и пролонгированного инсулинов, а также выбор оптимальной схемы лечения инсулином.
• Как измерить эффект физической нагрузки.
• Регулярный контроль уровня глюкозы в крови и кетоновых тел в моче и интерпретация полученных результатов.
• Стратегии, которые позволят вам адаптироваться к изменившимся условиям жизни и помогут эффективно взаимодействовать с диабетом.
Выбор целей интенсивного лечения диабета
Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы настолько близко к норме, насколько позволяет вам особенность течения вашего диабета и сопутствующих ему обстоятельств. Вы можете посчитать, что указанная цель лечения вполне обоснована и безопасна для вашего здоровья. Но следует иметь в виду, что это должно быть не только вашим персональным решением, а также поддержано как минимум вашей семьей и лечащим врачом.
Даже если поначалу выбранная вами цель лечения диабета кажется вполне разумной, ежедневная практика лечения диабета может показать, что она трудно достижима. Может оказаться, что при вашем диабете практически невозможно достичь близких к норме показателей глюкозы в крови, несмотря на максимально прилагаемые вами усилия. В исследовании DCCT тем, кто выбрал интенсивное лечение, пришлось немало поработать вместе с врачами, чтобы, в конечном счете, достичь показателей глюкозы в крови, близких к норме. Но значительной части людей с диабетом включенных в исследование, так и не удалось достичь целевых значений глюкозы крови.
При диабете уровень глюкозы в крови регулируется сознательными действиями человека с диабетом путем введения определенной дозы инсулина и/или учетом углеводов в приеме пищи. Это позволяет достигать вышеуказанных целей лечения диабета (гликемия до еды 4–7 ммоль/л и через 2 часа после еды менее 10 ммоль/л). Но ваши цели лечения диабета могут отличаться в ту или иную сторону в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, ваши способности соблюдать необходимый режим лечения и жизненных ситуаций. Вместе с тем следует иметь в виду, что чем ближе ваши цели лечения диабета к рекомендуемым значениям, тем ниже вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета, на что однозначно указывают результаты научных исследований (DCCT и UKPDS).
Факторы, которые следует учитывать при выборе целей
• ваш возраст;
• длительность вашего диабета;
• тип диабета;
• частота и тяжесть гипогликемий;
• стиль жизни и особенности вашей работы;
• сопутствующие диабету болезни;
• насколько вас поддерживает семья и ваши друзья;
• ваше желание интенсивно лечить диабет.
Сегодня целью сахароснижающего лечения является не только определенный уровень глюкозы в крови, но и гликированного гемоглобина (А1с), уровень которого отражает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца (табл. V.1). То есть это тоже хотя и косвенный, но показатель уровня глюкозы крови, причем обобщенный, за определенный интервал времени. А1с называется гликированным потому, что это гемоглобин, соединенный с глюкозой, причем навсегда, то есть необратимо. Он измеряется в процентах, который указывает, какой процент всем хорошо известного гемоглобина крови оказался связанным с глюкозой. В норме тоже происходит связывание гемоглобина с глюкозой, и оно не превышает 6 %. Но чем выше уровень глюкозы крови, тем такое связывание оказывается больше (См. табл. V.1).
В исследовании DCCT было показано, что при интенсивном лечении диабета уровень А1с заметно снижается. В результате было установлено для диабета целевое значение А1с – не более 7 %. В этом случае гарантировано снижение риска поражения глаз, почек, нервов, сердца и сосудов из-за диабета. Точно так же как и с уровнем глюкозы крови – чем выше значение А1с, тем риск развития поздних осложнений выше. Что и понятно, так как уровень глюкозы крови и А1с тесно связаны (См. табл. 3).
Табл. 3. Зависимость уровня HbAlc от среднесуточной концентрации глюкозы плазмы крови
Целевые значения А1с при диабете 2-го типа, рекомендованные РАЭ В 2011 году Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по «Инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа» представил рекомендации по целевым значениям А1с при СД2 (полный его текст можно найти, например, на сайте http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea201 l.pdf). В этих рекомендациях установлены целевые значения HbAlc, которые зависят от наличия тяжелых осложнений диабета, и они тем выше, чем больше возраст (табл. 4).
Табл. 4. Выбор целевых значений HbAlc с учетом возраста, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий
