При ведении больного в остром состоянии есть несколько практических моментов, о которых следует упомянуть. Хотя на ранних стадиях заболевания нелегко различать манию и шизофрению как причину нарушенного поведения, необходимо попытаться отличить их от органического поражения мозга или от вспышки агрессии у патологической личности. Среди органических поражений важно помнить о постприпадочном состоянии у эпилептика, последствиях травмы черепа, транзиторной глобальной амнезии и гипогликемии. Люди с патологией личности в результате стресса могут вести себя в высшей степени ненормально, особенно если одновременно употребляют алкоголь или наркотики. Если возбуждение имеет органическую причину, необходимо лечить его симптоматически. При этом любые лекарства следует назначать осторожно и по возможности принимать меры для лечения первичного расстройства. Если пациент употребил алкоголь, не следует забывать о возможном его потенцирующем действии на седативные эффекты нейролептиков. Нейролептики, которые могут провоцировать припадки (например, хлорпромазин), нельзя назначать больным в постприпадочном состоянии.
Для постановки диагноза должен быть собран подробный анамнез с помощью информаторов и самого пациента. Не следует оставаться наедине с пациентом, уже проявившим агрессию, хотя бы до того, как будет установлен диагноз. Тот, кто беседует с больным, должен сделать все возможное, чтобы его успокоить. Если он уже не опасен, можно отменить физическое ограничение и отпустить санитаров. Если лечение медикаментами необходимо, а больной от него отказывается, то прежде чем начать лечение, следует получить разрешение на применение принудительных мер согласно соответствующей части Закона о психическом здоровье. Если такое законное разрешение получено, требуется успокаивающая инъекция, причем врач должен пригласить достаточное количество помощников, чтобы эффективно противодействовать сопротивлению больного. Они должны действовать умело и решительно, чтобы обезопасить больного; полумеры могут сделать его еще более агрессивным. Когда пациент станет более спокойным, необходимо измерить кровяное давление и систематически делать это в дальнейшем, особенно если, нейролептическое средство вводится внутримышечно. (См. также.)
Лечение острого эпизода
Когда все необходимые неотложные меры приняты (а в менее острых случаях — с самого начала), проводится лечение более умеренными дозами одного из наименее седативных нейролептиков. Может быть назначен трифлуоперазин в дозе 15–30 мг в день, разделенной на несколько приемов, или галоперидол, по 10–15 мг в день, также в несколько приемов. Последнее лекарство часто назначается маниакальным больным из-за менее выраженных седативных побочных явлений. На ранних стадиях лечения дозы и время приема должны при необходимости корректироваться ежедневно до тех пор, пока наиболее острые симптомы не будут взяты под контроль. В дальнейшем обычно предпочтителен двукратный прием лекарства в течение дня. Серьезное внимание должно быть обращено на возможные острые дистонические реакции на начальном этапе лечения, особенно при применении больших доз, а в ходе дальнейшего лечения — также на паркинсонические побочные явления: если они возникают, следует назначить корректоры (см. следующий раздел). Для пожилых и соматически больных важно следить за температурой и кровяным давлением для выявления возможной гипотермии или постуральной гипотензии.
Если проявления заболевания не поддаются лечению в течение семи-десяти дней, необходимо прогрессивно увеличивать дозу до тех пор, пока либо не проявится терапевтический эффект, либо не возникнут опасные побочные явления. В последнем случае приходится заменять одно лекарство другим, с иным набором побочных реакций (например, если хлорпромазин вызвал серьезную постуральную гипотензию, то его заменяют галоперидолом). Нежелательные побочные явления представляют собой единственное основание для замены одного нейролептика другим. Если полная доза одного препарата не дает терапевтического эффекта, вероятность того, что другой препарат будет эффективнее, весьма мала.
Лечение после острого эпизода
Эпизоды мании или острого органического психического расстройства обычно проходят в течение недель. С другой стороны, больные шизофренией часто нуждаются в лечении на протяжении многих месяцев или лет. Такая поддерживающая терапия может быть продолжением, но в меньших дозах, того перорального лечения, которое проводилось в остром периоде. В то же время больные шизофренией часто не принимают своих лекарств регулярно, ввиду чего употребляются препараты с постепенным высвобождением из депо. Они назначаются в виде внутримышечных инъекций. В начале лечения применяют пробную дозу, чтобы выяснить, вероятны ли серьезные побочные реакции при употреблении полной дозы; для флуфеназин-деканоата пробная доза составляет 12,5 мг. Поддерживающая доза затем определяется методом проб и ошибок. Обычно это доза 25–50 мг каждые 2–4 недели, причем желательно начинать с дозы в 25 мг каждые три недели. Важно определить наименьшую дозу, которая контролировала бы симптомы. Поскольку со временем она может снижаться, следует регулярно сопоставлять ее действие на симптоматику и побочные реакции. Нет необходимости постоянно давать антипаркинсонические препараты; если же они нужны, то лишь на несколько дней после инъекции депо-препарата (когда концентрация его в плазме крови наиболее высока).
Другим инъекционным препаратом замедленного действия является флупентиксол-деканоат. Сообщалось, что он в меньшей степени вызывает снижение настроения, чем флуфеназин, но эти сообщения не были подтверждены.
Информативный обзор, посвященный проведению долгосрочного антипсихотического лечения в психиатрии, предложен Shepherd и Watt (1977).
Атипаркинсонические средства
Хотя эти препараты не применяются в психиатрии непосредственно для лечения психических расстройств, они часто необходимы для коррекции экстрапирамидных побочных явлений нейролептиков.
ФАРМАКОЛОГИЯ
Из группы средств, применяемых при лечении идиопатического паркинсонизма, для лечения вызванных нейролептиками экстрапирамидных симптомов применяются холинолитические препараты.
ДОСТУПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Существует много холинолитических препаратов, и нет убедительных критериев для выбора одного из них. Чаще всего в психиатрической практике применяются синтетические холинолитики — бензгексол (циклодол), бензтропин и проциклидин, а также антигистаминный препарат орфенадрин, который, по некоторым данным, обладает также свойством повышать настроение. Для лечения острой дистонии показано применение инъекционного препарата биперидена.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
В больших дозах эти препараты могут вызывать острый органический синдром, особенно у пожилых. Их антихолинергическое действие может суммироваться с таким же действием нейролептиков, что приводит к преципитации глаукомы или к задержке мочи (у мужчин с гипертрофией простаты). Возникают также сонливость, сухость во рту, запоры. Эти эффекты имеют тенденцию к снижению при продолжении приема препарата. Имеются некоторые указания на то, что антипаркинсонические препараты повышают вероятность развития поздней дискинезии при длительном лечении нейролептиками.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ
Антипаркинсонические средства могут активизировать энзимы печени, метаболизирующие нейролептики, ввиду чего содержание последних в плазме может снижаться.
РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРИМЕНЕНИЮ
Как уже упоминалось, антипаркинсонические средства не следует применять рутинным образом, поскольку они увеличивают риск поздней дискинезии. Пациенты, получающие инъекции нейролептиков пролонгированного действия, нуждаются обычно в применении антихолинергических препаратов только в течение нескольких дней после инъекции (если вообще нуждаются). Были сообщения о возникновении зависимости от бензгексола (циклодола), — возможно, в связи с его повышающим настроение действием (см., например, Harrison 1980). Обычной практикой является назначение бензгексола в дозе 5–15 мг в день (в 3–4 приема) или орфенадрина в дозе 50–100 мг три раза в день.
Антидепрессанты
Антидепрессанты обладают терапевтическим действием при депрессивном расстройстве, но не вызывают немедленного повышения настроения, как это происходит при приеме амфетамина. Сообщалось, что антидепрессивными свойствами обладают две группы лекарств. Одна из них представлена трициклическими антидепрессантами и соответствующими родственными соединениями. Первый из этих препаратов — имипрамин — клинически испытывался Kuhn (1957). Другая группа состоит из ингибиторов моноаминоксидазы; несмотря на многолетнее употребление, их антидепрессивное действие продолжает дебатироваться. В этой главе вначале описываются трициклические и родственные им соединения, затем — ингибиторы моноаминоксидазы и, наконец, — L-триптофан, соединение с весьма неопределенными антидепрессивными свойствами.
