отдел в конце остановочной фазы, непропорционально нагружая длинный разгибатель пальцев стопы [32]. Ношение обуви (особенно узкой и тесной), по-видимому, является главным фактором атрофии червеобразной мышцы вследствие ее недостаточного функционирования (атрофия вследствие неиспользования), приводящим к нарушению ее нормального развития еще в детские годы.
Streib и соавт. [64] описали пациента с симптомами острой «расколотой голени» (shin splints) и потери силы только одного длинного разгибателя пальцев стопы с признаками денервации этой мышцы как особый пример частичного сдавления переднего миофасциального футляра голени, вызванного значительной перегрузкой разгибателей пальцев, возникшей во время очень продолжительного путешествия на мотоцикле. Резко выраженное неврологическое нарушение, отмеченное только в одной из четырех мышц переднего миофасциального футляра, заставило предположить наличие синдрома сдавления (см. разд. 10 ниже). Вероятность того, что перегрузка мышцы спровоцировала активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе пальцев стопы, не рассматривалась,
Тендинит и разрыв сухожилия
Гипертрофия или экзостоз в области первого клиновидно-плюсневого сустава (вследствие артроза или иных причин) может вызывать болезненное раздражение стопы обувью или гипертрофию сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы в том месте, где он пересекает эту область. Такая хроническая микротравма сухожилия становится причиной тендинита, на почве которого может происходить растяжение сухожилия или даже его разрыв [63].
Так, 28-летняя женщина пострадала от разрыва передней таранно-малоберцовой связки с частичным повреждением пяточно-малоберцовой связки в результате острого повреждения правой стопы. После иммобилизации больная стала ощущать постоянную боль по тыльной поверхности среднего отдела стопы, усиливающуюся при сопротивлении сокращению длинного разгибателя пальцев стопы. Тенография показала дефект заполнения в области сухожильной части длинного разгибателя пальцев стопы и в области листка влагалища дистальнее головки таранной кости. Во время оперативного вмешательства было обнаружено сращение нижнего удерживателя сухожилий мышц-разгибателей с сухожилием длинного разгибателя пальцев стопы. Лизис и иссечение рубцово-спаечного образования позволили устранить боль и полностью восстановить нормальную функцию мышцы [55].
У 16-летнего подростка диагностирован внезапный закрытый разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы на уровне сухожильно-мышечного перехода, произошедший во время очень мощного форсированного сгибания большого пальца стопы при выполнении фиксированного сопротивления при попытке ударить по футбольному мячу. Это могло бы стать поздним осложнением перелома дистального конца диафиза большеберцовой кости с сочетанным нарушением кровоснабжения сухожилия в месте, где произошел разрыв [47].
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация триггерных точек
Радикулопатия на уровне L4—L5 иногда, но не всегда, может послужить фактором активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в длинных разгибателях пальцев стопы. Миофасциальные ТТ могут появляться в результате падения. Провоцирующим фактором может быть синдром сдавления миофасциального футляра голени и сопровождающая его ишемия мышц, заключенных внутри футляра.
Во время длительной поездки в автомобиле водитель вынужден постоянно нажимать на педаль газа, при этом его стопа устанавливается под острым углом в положении тыльного сгибания так, что все разгибатели стопы и пальцев находятся в укороченном положении. Такая ситуация весьма благоприятна для активации латентных миофасциальных триггерных точек. Аналогично, если долго сидеть в кресле или на стуле, держа стопы под сиденьем, голеностопный сустав будет находиться в положении резкого тыльного сгибания, что может способствовать активации миофасциальных ТТ в длинных мышцах-разгибателях пальцев стопы.
С другой стороны, чрезмерно растянутые вдоль продольной сарколемной длины мышечные волокна слабее, чем волокна, находящиеся в средней степени удлинения, отсюда следует, что растянутые мышцы должны работать более мощно, чтобы выполнить такую же функцию. Из сказанного можно сделать вывод, что хронически перегружаемые разгибатели пальцев очень чувствительны к появлению в них миофасциальных триггерных точек; это особенно касается женщин, предпочитающих ходить в обуви с очень высокими каблуками. Вынужденное длительное пребывание голеностопного сустава в положении выраженного подошвенного сгибания во время езды в автомобиле, когда педаль газа располагаемся почти параллельно полу, оказывает на мышцы сходный ослабляющий эффект. Укорочение мышц задней поверхности голени, вызывающее «натяжение» пяточного сухожилия и ограничивающее активное тыльное сгибание менее чем до 10°, обусловливает хроническую перегрузку длинных разгибателей пальцев стопы, способствуя появлению в них миофасциальных триггерных точек [39].
Кроме того, следует подчеркнуть, что миофасциальные триггерные точки могут активироваться во время спортивной ходьбы или бега трусцой, при прогулках по неровной или песчаной местности, а также во время проведения физических занятий, требующих прочного сцепления пальцев стопы с поверхностью опоры, например при ударе по мячу.
Непосредственное повреждение мышцы, усталостные переломы большеберцовой или малоберцовой кости, иммобилизация нижней конечности в гипсовой повязке после репозиции костных отломков (особенно вблизи голеностопного сустава) или растяжения капсульно-связочных структур также служат причинами, вызывающими активацию миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Эти ТТ, возникающие вследствие значительных мышечных пере грузок, хорошо поддаются лечению.
Длительное существование триггерных точек
Любой длительно существующий этиологический фактор, обусловливающий активацию миофасциальных триггерных точек, может стать причиной длительного их существования в болезненной зоне. Хотя чаще стресс провоцирует активацию ТТ5 а другие факторы — их длительное существование в мышце.
Механические факторы, например длительное пребывание голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания во время ночного сна, и системные факторы, такие как нарушение питания, могут быть ответственными за то, что хорошие первоначальные результаты лечения обеспечивают только временное избавление пациента от боли (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons [67]).
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Во время передвижения больного врач должен, прислушавшись, обратить внимание на звук «хлопка», раздающийся, если стопа «шлепает», и проследить за положением пятки, чтобы подтвердить наличие у пациента признаков ослабления тыльного сгибания стопы. Разгибатели пальцев стопы, включая разгибатель большого пальца и переднюю большеберцовую мышцу, необходимо обследовать по отдельности, чтобы выявить мышцу(ы), ответственную за появление слабости при выполнении активного тыльного сгибания стопы. Выраженная слабость всех пяти пальцев стопы свидетельствует о сдавлении глубокого малоберцового нерва сухожилиями длинного разгибателя пальцев стопы; умеренная или незначительная слабость, при которой преобладает отвисание стопы, указывает на нарушение функции мышц под влиянием миофасциальных триггерных точек, но без неврапраксии, вызываемой сдавлением нерва.
Macdonald экспериментально продемонстрировал [38], что у пациентов с болезненностью при надавливании в длинном разгибателе большого пальца стопы произвольное разгибание большого пальца стопы против сопротивления (довольно сильное противодействие сократившейся мышцы) всегда болезненно, однако очень мягкое сгибание не сопровождалось болью; пассивное растягивание длинного разгибателя большого пальца было болезненным, тогда как при пассивном укорочении мышцы (пассивное разгибание пальцев стопы) боль не ощущалась. То же самое мы наблюдали у больного, обладавшего миофасциальными триггерными точками в этой мышце. Эти же тесты применимы для выявления триггерно-точечного поражения длинного разгибателя пальцев стопы, как и для тестирования всех остальных пальцев стопы. Стопу необходимо исследовать на нормальную суставную игру.
