Глава 15 КАК ОЗДОРОВИТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Отечественная система медицинской помощи представляет собой перевернутую пирамиду: три четверти денег тратится на стационарное лечение и скорую помощь, и лишь четверть - на профилактику заболеваний, содержание семейных врачей и амбулаторное лечение. Только коренная реформа здравоохранения может поставить все на свои места
Здоровье населения - главный показатель эффективности государства. И, судя по цифрам бюджетных отчислений на медицину, наши власти это вроде бы понимают. За последние десять лет финансирование здравоохранения в Украине увеличились в 7,5 раза. Беда только в том, что показатели здоровья населения нисколько не улучшились. Ожидаемая продолжительность жизни наших сограждан на 10-15 лет ниже европейских показателей. Смертность до сих пор существенно превышает рождаемость, и в этом печальном процессе депопуляции украинской нации свою роль играет и некачественное медицинское обслуживание. Последние исследования Мирового банка свидетельствуют, что, например, половины смертных случаев украинских мужчин трудоспособного возраста можно было бы избежать при надлежащем функционировании системы здравоохранения.
ФЕТИШ КОЙКО-МЕСТА
Диагноз таков: украинское здравоохранение поражено тяжелой хронической болезнью, и ее невозможно одолеть никакими финансовыми вливаниями. Это генетическая болезнь, она перешла к нам по наследству от советской системы здравоохранения. Ее первопричина - затратный механизм функционирования системы, в котором главным и почти единственным показателем является освоение выделенных бюджетных средств и так называемая загрузка койко-мест. Ответственность за результаты лечения не несет никто.
На каждые 100 тыс. населения в Украине приходится почти тысяча больничных коек, что почти в два раза больше, чем в европейских странах. Избыток стационаров ведет к распылению бюджетных средств и недофинансированию каждого из них. Отечественная система медицинской помощи представляет собой перевернутую пирамиду: три четверти денег тратится на стационарное лечение и скорую помощь, и лишь четверть - на профилактику заболеваний, содержание семейных врачей и амбулаторное лечение. А ведь помощь семейного врача (первый уровень медицинской помощи) обходится в восемь раз дешевле лечения в стационаре (второй уровень) и в двадцать раз дешевле лечения в узкоспециализированных больницах (третий уровень). Но именно жизненно необходимый стране первый уровень медпомощи почти не развивается и не финансируется.
Зато бюрократия довольна. Сохранение больниц и коек в них независимо от заполнения гарантирует чиновникам солидный кусок бюджетного пирога, а за смертность населения и качество медуслуг с них никто не спрашивает. Из необходимых сегодня 30 тысяч семейных врачей, в наличии имеется около 7 тысяч, зато в стационарах - аналогичный же перебор персонала. В житейской практике это выглядит так: при легком недомогании человеку обратиться некуда: семейных или, как нам привычнее, участковых врачей не хватает. Вот он и лечится сам как может, пока дело не дойдет до «скорой помощи», срочной госпитализации и операции. Отсюда - гораздо более тяжелые последствия для здоровья человека, и гораздо более высокие затраты для государства.
В больницу, кстати сказать, кладут у нас охотно - по поводу и даже без: надо выполнять план по загрузке койко-мест, а то на следующий год срежут бюджет.
Проверка, проведенная Кабмином в системе здравоохранения в 2009 году, выявила, что 67% больных госпитализированы необоснованно. То есть, их можно было бы спокойно лечить дома, амбулаторно. А кое-кто из них и вообще здоров. Между тем, в структуре затрат украинских больниц непосредственно на лечение и лекарства тратится всего 12% бюджета, на содержание персонала - 30%, а 58% идет на гостиничные услуги.
Комментируя эту абсурдную ситуацию, медицинские чиновники ссылаются на сорок девятую статью Конституции Украины, которая запрещает сокращать сеть действующих медучреждений. Но это только удобный предлог. Конституция декларирует общий принцип, она не может учитывать ситуацию, при которой в обезлюдевшей деревне должна действовать все та же больница с таким же количеством персонала и коек. В конце концов, за два последних десятилетия население страны сократилось на 5 млн человек - с 51 до 46 млн, а к 2020 году по прогнозам Института демографии Академии наук, уменьшится еще на 10 млн - до 36 млн человек. Кроме того, понятие сети учреждений подразумевает систему, а не каждую отдельную больницу. И вряд ли Конституционный суд посчитал бы преступлением против Основного Закона такую реорганизацию, которая повышает эффективность здравоохранения.
Впрочем, значительную часть мелких больниц емкостью до 40 коек (а это 36% их общего количества) можно перепрофилировать в социальные учреждения (хосписы, центры социального ухода, дома сестринского присмотра, реабилитационные центры и т.д.). Только в одном сельском районе эта мера позволила бы сэкономить не менее 8 млн гривен в год. Кроме того, за счет высвободившихся работников покрывается острый дефицит сельских семейных врачей.
Эксперты Евросоюза после двухгодичного мониторинга системы здравоохранения Украины пришли к выводу, что главными противниками реформы выступают местные органы власти, в чьем ведении находится подавляющее большинство медучреждений. Для бюджетов всех уровней выделяемые средства рассчитываются по формуле, в основе которой лежит количество получателей услуг (подушевой принцип). Однако финансирование непосредственно медучреждений из бюджета любого уровня происходит по другой схеме, в основе которой лежит количество койко-мест. Таким образом, обеспечение здравоохранения происходит по двум схемам, одна из которых прогрессивна (финансирование привязывается к получателю бюджетных услуг), другая - архаична (финансируется инфраструктура, а не оказание услуг). К тому же, количество врачей и другого медперсонала в больницах жестко регламентировано и привязано опять-таки к численности коек. Поэтому медицинский персонал не заинтересован в оптимизации структуры больницы и рациональном использовании выделяемых средств. В результате наблюдается парадоксальная картина: «подушное» финансирование из года в год растет, а оснащенность больниц и уровень медицинских услуг остаются на крайне низком уровне. Недавно выяснилось, что стоимость упаковки инсулина одного производителя в зависимости от региона колеблется в пределах от 4,5 до 61 грн. Помимо прямой коррупции при закупках, часть бюджетных трансфертов на здравоохранение местные советы перенаправляют своими решениями на другие нужды, финансируя лишь обязательные статьи расходов (зарплата, коммунальные платежи, питание и т.д.). Неудивительно, что практически повсеместно больные вынуждены сами покупать лекарства. Однако именно такая структура расходов диктуется системой финансирования койко-мест в больницах.
БОЛЬНИЦА НА КОНТРАКТЕ
Когда обсуждаются пути реформы здравоохранения, речь сразу заходит о системе обязательного медицинского страхования. В Верховной Раде зарегистрировано около десяти законопроектов на эту тему. Страхование выгодно отличается от систем, которые финансируются на основе общих налогов, только целевым характером взноса. Но все остальные преимущества: механизмы разделения поставщика и покупателя (заказчика) и государственного контрактирования, при котором оплата зависит от результата, хорошо работают и в правильно организованной бюджетной модели финансирования. Прежде всего, необходимо вывести больницы из-под прямого управления местными советами. Самый простой способ - придать им статус неприбыльных коммунальных предприятий и установить контрактные отношения между муниципальными органами и медучреждениями. В этой схеме районные управления здравоохранения (представители местной власти) фактически будут выступать в роли страховых компаний, которые покупают медицинские услуги за деньги своих клиентов - налогоплательщиков. Они должны выполнять еще одну функцию страховщика - надзор за качеством медицинских услуг и эффективностью расходования денег медучреждениями. Для этого необходимо также ввести стандарты лечения. Такой опыт накоплен во многих европейских странах.
Контракты позволят четко контролировать финансовые потоки и затруднят местным властям возможность нецелевого использования медицинских денег. Больницам такой подход предоставит возможность маневра финансовыми и кадровыми ресурсами в интересах оптимизации своей деятельности. Проще говоря, главврачи смогут направлять деньги и персонал на удовлетворение реальных потребностей местной общины, сужая или закрывая те направления работы больницы, которые не пользуются спросом. Как показывает опыт реформ в соседних странах, хозяйственная самостоятельность больниц позволяет менеджерам высвобождать до 20% средств. Кроме того, контрактные отношения позволят оплачивать конкретные услуги, а не финансировать койко-места. По контрактной схеме должны работать и центры семейной медицины.
