Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3 %. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1 % и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфицированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.
Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.
Таблица 4
Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования
Примечание
* Учитывается ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт:
1) при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4 Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу;
2) при развернутой клинической картине заболевания, уровне СП4 Т-хелперов ниже 500 и (или) высокой вирусной нагрузке проводят химиопрофилактику по 1 типу (J. Bartlett. Medical Management of IIIV infection, USA, Baltimore, 1998).
** Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение 1 ч. Стандартные серологические тесты могут отнять от 3 до 7 дней, но негативный результат ИФА обычно доступен в течение 24–48 ч. Если пациент имеет заболевание с острым синдромом ВИЧ-инфекций, то тестирование должно включать также измерение уровня ВИЧ РНК или ВИЧ ДНК.
Таблица 5
Журнал учета аварийных ситуаций, травм медицинского персонала
Примечание:
1) в графе «Характер травмы» указать – укол иглой в перчатках, без перчаток, порез скальпелем (в перчатках, без перчаток), попадание крови, ликвора, содержимого родовых путей на слизистые оболочки, на кожу;
2) в случае получения травмы при обслуживании ВИЧ-инфицированного больного медицинский работник немедленно (в течение 1-х суток) направляется в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом.
МЕСТНЫЕ ОТВЛЕКАЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ
К местным отвлекающим процедурам относятся согревающий компресс, грелки, горчичные обертывания, горчичники, припарки и банки.
Согревающий компресс
Это одна из наиболее частых местных тепловых процедур, которая широко используется как в условиях стационара, так и на дому. Она обеспечивает мягкий тепловой эффект при воспалительном процессе на ограниченной поверхности (лимфаденит, воспаление среднего уха, абсцессы, флегмоны, ушибы и др.).
Местный согревающий компресс применяется как отвлекающее и расслабляющее средство. В результате местного рефлекторного воздействия образующегося под повязкой тепла наступает прилив крови, повышаются обменные процессы, понижается поверхностная чувствительность.
Основными слоями согревающего компресса должны быть:
1) влажный, или внутренний, состоящий из 6–8 слоев марлевых салфеток либо бинта;
2) изолирующий, или средний, представляющий собой полиэтиленовую пленку, тонкую клеенку или вощеную бумагу;
3) утепляющий, или наружный, из ваты (желательно из гигроскопической) толщиной 2–3 см.
При отсутствии ваты для этой цели использую кусок фланели, бумазеи, шерстяной платок или другой задерживающий теплоту материал.
Для получения нужного теплового эффекта важно соблюдать правильное соотношение размеров между слоями. Влажный слой должен соответствовать величине воспаленного участка тела, средний – на 2–4 см перекрывать влажный, наружный – перекрывать все нижележащие слои. Слои компресса лучше вначале уложить на столе. Внутренний слой смачивают водой в смеси со спиртом (1:1) либо маслом (камфорным или др.) и отжимают.
Приготовленный таким образом компресс прикладывают влажным слоем к коже больного участка тела и плотно прибинтовывают, чтобы не проходил воздух. Компресс обычно удерживают 4–8 ч, затем делают перерыв на 1–2 ч и вновь накладывают. И так в течение 2–4 дней. При смене компресса внутренний слой следует поменять, поскольку во влажной теплой среде могут активно размножаться микроорганизмы. Кожу после снятия компресса протирают ватой, смоченной в чистой кипяченой воде с добавлением одеколона или спирта.
Если необходимо наложить компресс на ухо, влажные салфетки кладут на сосцевидный отросток несколько ниже. Их должна перекрывать полиэтиленовая пленка или вощеная бумага, а ватой покрывают все ухо, в том числе и ушную раковину, и плотно забинтовывают.
Некоторые трудности представляет накладывание компресса на него. Чтобы воздух не проникал ко влажному слою и повязка не сбивалась, влажную марлю нижнего слоя и перекрывающую ее пленку надо накладывать на переднюю поверхность шеи от одного до другого уха. Прибинтовывают не только вату, покрывающую первые два слоя компресса на шее, но делают несколько ходов бинта вокруг головы. Не следует назначать компрессы на грудную клетку, ибо плотное прибинтовывание компресса ведет к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки.
Если после наложения компресса больной чувствует озноб, значит компресс наложен неправильно, пленка или вата не полностью прикрывают марлю или компресс плохо прибинтован. В этих случаях наружный воздух и вода проникают между компрессом и кожей и, усиленно испаряясь, вызывают не согревание, а охлаждение кожи. Поэтому компресс нужно накладывать очень аккуратно, соблюдая указанные выше правила.
Чтобы повысить эффект согревающего компресса, внутренний слой его следует увлажнить не водой, а растворами лекарств и маслами, 5 %-ным раствором спирта, 3 %-ным раствором соды, камфорным маслом, жидкостью Бурова (по 2 ст. л. на 0,5 л воды).
Местный горячий компресс вызывает местный прилив крови и рефлекторно дает болеутоляющий эффект. Сложенную в несколько слоев салфетку смачивают в горячей воде (50–60 °C), отжимают и прикладывают к телу, затем покрывают сверху клеенкой и толстой, желательной шерстяной, тканью. Можно прикрепить компресс бинтом, но слегка, так как через каждые 5–10 мин компресс нужно менять.
Местные припарки
Действуют подобно горячему компрессу, но остывают медленнее, в течение 1–2 ч. Мешочек наполняют льняным семенем, отрубями, ромашкой или сенной трухой и варят или распаривают, затем его отжимают и, несколько остудив, прикладывают к соответствующей части кожи. Чтобы избежать ожога, нужно предварительно проверить температуру припарки, прикоснувшись к ней щекой. Припарку сверху покрывают клеенкой, затем кладут вату или шерстяной платок и прикрывают бинтом; когда припарка остынет, мешочек повторно нагревают в кипящей воде и снова прикладывают.
Аналогично местному согревающему компрессу, но на большую поверхность тела, при которой применяют общее влажное укутывание. Показания и противопоказания такие же, как и для обтирания. Общее укутывание длительностью 15–20 мин назначают как жаропонижающую и возбуждающую процедуру, активизируется деятельность нервной, сердечно-сосудистой систем и обмен веществ. Более длительная процедура в течение 20–45 мин, наоборот, понижает возбудимость нервной системы, а общее влажное укутывание продолжительностью 50–60 мин дает потогонный эффект.
На полумягкой кушетке с изголовьем раскладывают шерстяные одеяла и поверх них кладут смоченную, отжатую простыню. Между одеялом и простыней можно положить клеенку такого же размера, как и простыня. Обнаженный больной ложится на простыню, и его быстро заворачивают в нее и укутывают одеялом, оставляя открытой только голову, на которую кладут холодный компресс. В течение первых 15–20 мин (первая фаза), пока простыня и воздух между ней и телом больного нагреваются до температуры тела, наблюдаются явления возбуждения нервной и сердечно-сосудистой систем и повышение теплопродукции. В дальнейшем (вторая фаза) согревание вызывает понижение возбудимости нервной системы и наступление сна – пульс урежается, артериальное давление снижается, дыхание углубляется. Через 50–60 мин (третья фаза) от начала процедуры повторно происходит возбуждение нервной системы с усилением потоотделения.
