(I палец противопоставлен остальным) воздействия. С помощью этого приема определяют обычно влажность, жирность, интенсивность потоотделения кожных покровов.
Изменение местной температуры распознают легким прикосновением тыльной поверхности кисти к области пораженного сустава или сегмента конечности. В отдельных случаях изменение местной температуры удобно определить прикладыванием к телу тыльной поверхности средней фаланги согнутого пальца, сравнивая заинтересованный и интактный участки (рис. 49).
II — надавливание. Представляет собой манипуляцию, осуществляемую интенсивным давлением на участок ограниченной площади, без резких колебаний прилагаемого усилия и без дополнительного модулирования. Анализ надавливания позволяет указать, что речь идет о мануальном контакте в перпендикулярном направлении к обследуемому участку. Этот контакт может быть непрерывным, прерывистым (переступание), а также с элементами движения (ввинчивание). Следует учесть, что при надавливании перпендикулярная составляющая давления максимальна и отсутствует касательная составляющая смещения (рис. 50).
Для того чтобы осуществить максимально сильное давление, зона контакта при надавливании должна быть ограничена только частью кисти (подушечками или кончиками пальцев и др.). Так, вдавливание кончиков пальцев в ткани какой-либо области тела носит название проникающая пальпация. В отдельных случаях давление создают двумя смежно расположенными руками. Иногда надавливающее воздействие осуществляют руками, наложенными друг на друга, то есть с отягощением.
Используют надавливание для выявления отечности тканей, подкожной или костной крепитации (кончиками близко поставленных II и III пальцев попеременно надавливают на кожу), болезненности и локализации патологических образований, определения мышечного тонуса покоя и напряжения, а также границ исследуемого органа.
III скользящая пальпация. При сохранении мануального контакта с обследуемой поверхностью и добавлении движения рабочей поверхности кисти в горизонтальной плоскости выполняют лабильную манипуляцию — скользящую пальпацию, сочетающую начальный мануальный контакт и перемещение кисти в пространстве. При этом усилие, прилагаемое к кожным покровам, меньше коэффициента трения.
Основная характерная особенность данного приема пальпации — скольжение массирующей руки по коже без сдвига ее в складки, с различной степенью надавливания (поверхностным или глубоким воздействием). Таким образом, скользящая пальпация может быть поверхностной и глубокой и выполняться отдельными пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками.
Чаще всего скользящую пальпацию применяют для исследования поверхностей, формы, границ и плотности объемных образований; выявления состояния кожных покровов, фасций, мышечных тканей, поверхностной и глубокой болезненности.
Увеличение скорости скольжения и придание возвратного характера движению приводит к возникновению эффекта трения. В практике эта манипуляция используется для выявления интенсивности отшелушивания поверхностного эпидермального слоя кожи.
IV — смещение. Для более дифференцированного обследования кожи и подкожной клетчатки используют такой прием, как смещение. В отличие от прикосновения, надавливания и скольжения, он имеет свои характерные особенности, причем главная из них заключается в том, что рука исследователя никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя в той или иной степени выраженную кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит благодаря присоединению касательного компонента усилий к оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом, смещение представляет манипуляцию, при которой массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, деформируя кожные покровы тела (сдвиганием, растяжением) на ограниченном участке тела в различных направлениях.
Смещение тканей проводят в горизонтальной плоскости. В данном случае пальпацию осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над заинтересованной областью, которую затем смещают скользящими движениями. При этом рабочая поверхность должна находиться по отношению к исследуемой под углом не более 30–45° (рис. 51). Данный прием пальпации используют для определения смещаемости тканей в области рубца, кожи над лимфатическими сосудами и т. п.
V — сжатие (сдавление). Для определения эластичности, упругости, толщины кожи используют сжатие (сдавление), в отличие от смещения выполняемое в вертикальной плоскости. Кожу собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину, тургор подкожной клетчатки, рефлексогенных зон и мышечный тонус при более глубоком захвате ткани пальцами.
В ряде случаев сжатие выполняют прерывисто, в форме пощипывания. Сочетая сжатие (в вертикальной плоскости) со смещенением (в горизонтальной плоскости) тканей, можно определить подвижность сухожилий и мышц и их болезненность при этом растягивающем воздействии. Пробу на «катание» кожи (складка Киблера) выполняют следующим образом: кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами, как цилиндр.
VI — толчкообразная пальпация. Представляет собой колебание плотного подвижного образования (органа, опухоли и др.), определяемое при толчковых движениях руки. Используют толчкообразную пальпацию чаще для выявления баллотирования (в вертикальной плоскости) или флюктуации (в горизонтальной плоскости) жидкости в полости с податливыми стенками (рис. 52).
VII — поколачивание. При глубокой локализации очага поражения прибегают для определения болезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости и по всем доступным костным образованиям. Этим приемом выявляют скрытые очаги поражения, часто не известные самому больному. Как правило, постукивание проводят кончиком дистальной фаланги среднего пальца.
Для определения болезненности в мягкотканных структурах используют поколачивание, выполняемое ребром ладони.
VIII — опосредованная пальпация. Иногда, в тех случаях, когда пальцевое исследование неосуществимо или крайне затруднительно, приходится прибегать к опосредованной пальпации, — ощупыванию с помощью зонда. Оно позволяет определить глубокую болезненность, уплотнение или инородное тело и глубину его залегания, в том числе и свободно лежащие костные отломки. Также с помощью зонда определяют кожный дермографизм (рис. 53).
У детей пальпацию особенно болезненных участков выполняют во время массажа, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.
Типичные ошибки при проведении пальпации.
• Чрезмерное давление на подлежащие ткани. При выполнении пальпации существует правило: чем легче касание, тем больше получаемая информация и тем сложнее и богаче ощущения пациента. При интенсивном, энергичном давлении выявляется меньше информации о тканях и ощущения пациента строго определенные.
• Интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, в ряде случаев вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.
• Недостаточное внимание к жалобам и реакциям пациента может привести как к неадекватно выбранной последовательности пальпации, так и к неверной интерпретации полученных данных.
• Недостаточное знание топографической анатомии не позволяет правильно расценить полученные с помощью пальпации данные и сделать соответствующие выводы, необходимые для постановки диагноза.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАЛЬПАЦИИ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
К пальпации приступают после того, как визуальный осмотр больного позволил сделать ряд предварительных заключений и зрительных впечатлений.
